非HIV感染免疫抑制肺孢子菌肺炎临床特点分析

于婧，肖冉冉，顾莹，潘文森

肺孢子菌肺炎(PCP)在人类免疫缺陷病毒(HIV)感染患者中较为常见。近年来由于激素和免疫抑制剂在恶性肿瘤和器官移植患者应用的增多，导致非HIV感染免疫抑制患者发生PCP的风险也显著增加[1]。非HIV感染免疫抑制患者PCP发病急，病情重，病死率在26.0%～76.1%[2]。现就11例非HIV感染免疫抑制患者肺孢子菌肺炎的临床资料进行分析，为该病的诊治提供经验，报道如下。

1 临床资料

1.1 人口学资料 选取2016年1月—2018年12月河北医科大学第二医院呼吸与危重症医学二科ICU收治的11例非HIV感染免疫抑制肺孢子菌肺炎患者为研究对象。所有患者符合非HIV感染免疫抑制患者的诊断[3]，痰或支气管肺泡灌洗液(BALF)姬姆萨染色发现肺孢子菌包囊/滋养体或肺孢子菌PCR阳性，11例患者中男8例，女3例，年龄19～70岁，中位数40岁，见表1。

1.2 基础疾病情况 11例患者中，肾脏疾病(肾病综合征、肾移植等)6例，血液系统疾病(淋巴瘤、再生障碍性贫血等)3例，自身免疫性疾病(类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮等)2例。入院前患者均接受不同剂量的糖皮质激素治疗基础疾病，其中4例患者联合应用免疫抑制剂，疗程均在2周以上。

1.3 临床表现 11例患者均有不同程度发热，呼吸困难6例，咳嗽咯痰3例。6例表现为呼吸音增粗，4例可闻及细湿啰音、捻发音或者Velcro啰音。7例入院时已发展为重症肺炎，并伴有呼吸衰竭，氧合指数均明显降低，平均为(233.55±103.56)mmHg。

1.4 实验室检查 入院时白细胞计数升高3例，正常8例；中性粒细胞比例升高9例，正常2例；淋巴细胞计数明显降低8例，正常3例。所有患者血清PCT、hs-CRP均升高。11例患者全部合并巨细胞病毒感染，其中3例患者除合并巨细胞病毒外同时合并EB病毒感染。

1.5 影像学检查 CT检查影像学表现中，9例患者以弥漫的双肺磨玻璃影为主，2例表现以片状高密度实变影为主。

1.6 治疗与转归 入院后所有患者均使用了联磺甲氧苄啶抗菌治疗，7例患者合并应用卡泊芬净抗真菌治疗。住院初期9例患者应用无创通气，7例患者无创通气失败转为有创通气。最终存活5例(均为男性)，死亡6例。

2 讨 论

既往研究显示，非HIV感染的PCP患者基础疾病以恶性肿瘤和器官移植为主。近年来研究发现，PCP发生的基础疾病逐渐以自身免疫性疾病为主，自身免疫性疾病本身并不意味着患PCP的几率增加，糖皮质激素及免疫抑制剂的应用使患者免疫功能抑制可能是导致PCP的主要原因[1-2,4]。

本组患者基础疾病以肾脏疾病为主，其次为血液系统疾病和自身免疫性疾病。虽然疾病种类与国内以往的研究类似，但是黄絮等[5]的研究中，92例患者以自身免疫性疾病最为多见，其次为肾病等其他免疫疾病，而血液系统疾病较为少见。出现疾病分布的差别，或许与本研究的例数较少有关。所有患者于本次发病前均接受了不同剂量糖皮质激素治疗，如泼尼松、甲泼尼龙等，疗程均在2周以上。本组存活者均为未联合应用免疫抑制剂患者，死亡患者中4例联合应用硫唑嘌呤、环孢素、他克莫司、吗替麦考酚酯等免疫抑制剂。张永峰等[6]对肾病患者合并肺孢子菌肺炎的分析发现，应用糖皮质激素联合吗替麦考酚酯可能是发生PCP的危险因素。本组患者以肾病为主，且死亡者大多为联合用药，与其分析结论相似。

表1 11例PCP患者临床资料

与以往研究相似[4-6]，本研究中PCP的临床表现缺乏特异性，以发热、呼吸困难最常见，咳嗽、咯痰少见。体征以呼吸音增粗为主，部分患者闻及细湿啰音、捻发音或者Velcro啰音。PCP的胸部影像学多表现为磨玻璃影(GGO)及铺路石征，少数(2/11)表现以片状高密度阴影为主。在黄絮等[5]的研究中提示片状阴影的患者预后较差。分析原因为PCP早期病变以肺泡渗出为主，故为磨玻璃影特点，随病情加重出现肺不张、实变甚至ARDS样病理生理改变，因此X线以实变为主且预后较差[7]。

11例患者入院时病情重，大部分已经发展为重症肺炎，体内炎性标志物表达水平均表现不同程度的改变。本组患者白细胞计数升高不明显，但中性粒细胞比例明显升高。Curbelo等[8]的研究显示，中性粒细胞百分比有可能更早、更准确地预测患者感染程度，并有希望成为住院社区获得性肺炎(CAP)患者病死率预测指标。除此之外，PCT和hs-CRP同样明显升高，符合感染性疾病的变化趋势。以往研究均提示,CD4+T淋巴细胞降低是PCP发生的危险因素[4-7,9]，但本组患者并未完全进行T淋巴细胞亚群分析，从淋巴细胞计数来看，尤其是死亡患者的淋巴细胞计数更低，与以往的研究基本一致。

本组PCP患者合并巨细胞病毒感染和EB病毒感染的比例分别为100.0%和27.3%，提示免疫抑制状态下机会性感染的发生有共性存在。姜辉等[10]研究发现，44.1%的PCP患者发生巨细胞病毒血症。Yu等[11]的研究同样显示，约42.0%和54.3%的患者合并CMV感染,与本研究结果相似。说明免疫抑制患者发生PCP合并CMV感染的几率较高。对于EB病毒的研究相对较少。贾春辉等[12]对AIDS患者合并CMV感染的分析发现，PCP、EB病毒等混合感染较为常见。

本研究中11例患者均使用了联磺甲氧苄啶治疗，7例患者联合卡泊芬净治疗。在非HIV感染的PCP患者中是否应用激素尚无定论[10]，患者均采用了小剂量糖皮质激素联合的治疗方案。患者入院时病情危重，并伴有不同程度呼吸衰竭，氧合指数(PaO2/FiO2)明显降低。在住院初期以无创通气为主，7例患者无创通气失败转为有创通气。NPPV曾为免疫抑制患者合并呼吸衰竭的首选，但近期研究发现，NPPV并不能改善这类患者的预后，而经鼻高流量氧疗(HFOT)在此类患者显示出更优的疗效[13-15]。本研究中NPPV失败率亦较高，住院病死率为6/11。但值得欣慰的是，以往研究均提示非HIV感染免疫抑制患者PCP发病率较低[16-17]。

综上，非HIV感染免疫抑制患者罹患PCP的基础疾病多样，其发生与接受糖皮质激素及免疫抑制剂有关，疾病严重程度较重，混合机会性感染常见，病死率较高。