参附注射液液压扩张联合玻璃酸钠注射治疗早期冻结肩疗效分析

宁旭，杨旻，祝远清，房槟，王艳玲

冻结肩是肩周炎的一个常见类型，好发于50岁上下，又称为“五十肩”，本病为多滑囊病变，病变常累及盂肱关节关节囊、肱二头肌长头肌腱滑囊等处，早期表现滑囊水肿、充血、渗出，后期表现滑膜腔纤维样变，粘连闭锁，以上病变导致的纤维化和瘢痕及疼痛症状，明显限制患者肩关节活动，严重影响患者的生活质量[1]。临床治疗此种疾病以抗炎镇痛为主，肩部功能锻炼、按摩推拿、针灸、关节腔内注射药物等治疗也有一定疗效，其中玻璃酸钠因其疗效良好及不良反应极小等优点被临床广泛应用，但单用效果欠佳，肩关节功能恢复较慢[2]，故考虑联合用药以提高疗效。中药参附注射液可补益气血、温阳散寒，使筋脉得以濡养而使关节滑利[3]。现观察参附注射液液压扩张联合玻璃酸钠注射治疗早期冻结肩的疗效， 报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2018年1月—2019年10月空军军医大学第一附属医院骨科收治早期冻结肩患者126例，采用随机数字表法分为观察组(63例)和对照组(63例)。观察组男25例，女38例，年龄40～70(53.48±6.56)岁；病程1～12(4.79±1.84)个月；冻结肩部位：左侧28例，右侧32例，双侧3例；肩部疼痛分级[4]：中度21例，重度42例；肩关节功能：显著受限27例，严重受限36例。对照组男27例，女36例，年龄41～68(54.65±5.92)岁；病程1～14(4.84±1.73)个月； 冻结肩部位：左侧31例，右侧28例，双侧4例；肩部疼痛分级：中度25例，重度38例；肩关节功能：显著受限24例，严重受限39例。2组患者性别、年龄、病程、冻结肩部位、疼痛分级、关节功能等资料比较差异无统计学意义 (P>0.05)，具有可比性。本研究经空军军医大学第一附属医院伦理委员会批准，患者及家属知情同意并签署知情同意书。

1.2 病例选择标准 (1)诊断标准：①西医诊断符合肩关节周围炎的诊断标准[5]，患侧肩关节疼痛，主被动活动明显受限，肩关节正位及Y位X线片检查显示无病理性骨损伤，肱骨头形态正常。②中医诊断参照《中医病证诊断疗效标准》中寒湿凝滞证[6]，主症：肩部及其周围筋肉剧烈疼痛，向远端放射；次症：昼轻夜重，肩部感寒冷、沉重、麻木、畏寒；舌脉：舌淡胖，苔白腻，脉弦滑。(2)纳入标准：①符合有关早期冻结肩中医及西医的诊断标准；②年龄40～70岁。(3)排除标准：①合并肩关节肿瘤、结核、类风湿性关节炎或风湿关节炎等疾病；②合并严重心、肺、肝、肾器官功能障碍；③合并免疫缺陷、血液系统疾病者；④患有精神障碍，依从性差者；⑤关节腔局部皮肤存在深部肿胀、感染、皮下淤血者。

1.3 治疗方法 对照组采取玻璃酸钠注射液(山东博士伦福瑞达制药有限公司生产)25 mg肩关节腔内注射，每周1次，连续使用3周。观察组在对照组基础上应用参附注射液液压扩张治疗：参附注射液[华润三九(雅安)药业有限公司生产]50 ml+曲安奈德注射液(昆明积大制药股份有限公司生产)0.5 ml+2%利多卡因注射液(北京紫竹药业有限公司生产)10 ml混合后抽入60 ml注射器内备用。嘱患者坐位、患肢肘关节屈曲位，前臂由健侧手托住，用手按压肩峰后外侧角下方1.5 cm、内侧1 cm处小圆肌与冈下肌之间“软点”处，常规消毒铺巾，上述60 ml注射器垂直刺入关节腔，有冲击感提示进入腔内，缓慢将药注入，每推入5 ml停顿片刻，注射器内芯被反推后继续推入更大药物量，反复进行，至少推入45 ml，每周1次，连续用药3周。

1.4 观察指标与方法

1.4.1 疼痛评分：以视觉模拟评分法(VAS)[4]评判治疗前后疼痛程度。取10 cm长度直尺，标注“0～10”共11个刻度，0分表示无痛，1～3分表示轻度疼痛，4～6分表示中度疼痛，7～9分为重度疼痛，10分为剧烈而无法忍受的疼痛，根据患者主观疼痛感受，在线上标注其疼痛程度。

1.4.2 肩关节活动度测定：采用角度测量仪(日本AIKOH爱光公司，型号：MODEL-5125VT)测量患者治疗前、后肩关节外展、内旋、外旋、前屈的活动度。

1.4.3 肩关节功能评分：采用肩关节功能评分(CMS)法[7]对患者肩功能进行评价，包括疼痛(15分)、关节活动度(ROM，40分)、肌力(MMT，25分)、日常生活能力(ADL，20分)，总分为100分，分数越高，说明肩关节功能越好。

1.4.4 血清白介素-10(IL-10)、粒细胞—巨噬细胞集落刺激因子(GM-CSF)水平检测：分别于治疗前后采集患者晨起空腹肘静脉血3 ml，离心分离血清，采用全自动电化学发光仪检测IL-10，酶联免疫吸附试验(ELISA)检测血清GM-CSF水平。

1.4.5 记录不良反应：观察记录2组患者治疗期间肩关节局部疼痛、肿胀、水肿、过敏等不良反应发生情况。

1.5 临床疗效判定标准 治疗3周后，参照中华医学会《临床诊疗指南物理医学与康复分册》[8]中相关标准评判2组患者临床疗效。痊愈：肩部疼痛消失，肩关节前屈>150°，外展上举>120°，外旋>40°，肩关节活动正常；显效：肩部活动时轻微疼痛，肩关节前屈120°～150°，外展上举90°～120°，外旋30°～40°，肩关节活动受限明显改善；有效：肩部疼痛明显缓解，但肩关节活动仍受限；无效：肩关节疼痛未减轻，肩关节活动度无改善或加重。总有效率=(痊愈+显效+有效)/总例数×100%。

2 结 果

2.1 2组临床疗效比较 观察组治疗总有效率为96.83%，显著高于对照组的82.54%(P<0.01)，见表1。

2.2 2组治疗前后疼痛评分比较 治疗前对照组/观察组VAS评分比较差异无统计学意义(7.51±1.48 vs.7.26±1.34，t=0.994，P=0.322)；治疗后对照组/观察组VAS评分较治疗前均降低(4.82±1.26 vs.2.73±1.06，t=10.985、21.044，P均=0.000 )，且观察组低于对照组(t=10.075，P=0.000) 。

2.3 2组治疗前后肩关节活动度比较 治疗前2组肩关节活动度比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后2组患者肩关节外展、内旋、外旋、前屈角度较治疗前均增大(P<0.01)，且观察组改善角度均大于对照组(P<0.01)，见表2。

2.4 2组治疗前后肩关节功能评分(CMS)比较 治疗前对照组/观察组CMS评分比较差异无统计学意义(54.35±3.12 vs.55.20±2.58，t=1.666，P=0.098)；治疗后对照组/观察组CMS评分较治疗前均升高(74.26±3.27 vs.81.74±3.86，t=34.965、45.372，P均=0.000)，且观察组高于对照组(t=11.736，P=0.000)。

2.5 2组治疗前后血清IL-10、GM-CSF水平比较 治疗前2组血清IL-10、GM-CSF水平比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后2组均降低(P<0.01)，且观察组低于对照组(P<0.01)，见表3。

2.6 2组不良反应发生率比较 用药期间对照组出现肩关节肿胀1例(1.59%)，观察组未见明显不良反应，2组不良反应发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。

表1 2组患者临床疗效比较 [例(%)]

表2 2组患者治疗前、后肩关节活动度比较

表3 2组患者治疗前、后血清IL-10、GM-CSF水平比较

3 讨 论

肩周炎是以肩关节及其周围肌腱、腱鞘、韧带、滑囊等软组织炎性反应、退行性变为主要原因，进而引起肩关节疼痛和活动障碍的一类疾病，其中无明确外伤原因的、发生在肩肱关节及其邻近软组织的慢性无菌性炎性反应常被称为冻结肩[9]。关于冻结肩的发病机制尚未明确，目前有蛋白多糖代谢学说及局部微循环学说等，其中蛋白多糖代谢学说认为关节液的主要组分为蛋白多糖，在关节腔中发挥缓冲、抗粘连等作用，随着年龄增长蛋白多糖发生代谢变化，引起肩关节滑囊及滑膜产生无菌性炎性反应，导致肩关节周围肌腱、韧带等粘连变性、钙化，引起患者肩关节疼痛症状，进一步使关节活动度减小[10]。局部微循环学说认为慢性劳损或外伤、受寒等原因可使肩关节局部渗出、水肿、出血，部分肩关节周围肌腱及韧带撕裂，导致血运受阻，局部组织炎性反应，渗出增加，导致局部水肿；同时炎性反应物质的刺激可使肌肉、血管收缩，加重血运障碍，使肩关节水肿加重，逐渐粘连、僵直，导致冻结肩[11]。因此减轻机体炎性反应反应，促进血液循环，有助于缓解肩关节疼痛。

西医治疗原则为解除疼痛及肌肉挛缩，主要治疗包括口服非甾体类抗炎药、局部可的松封闭、神经阻滞、关节腔内注射等手段，其中关节腔内注射常用药为玻璃酸钠注射液。玻璃酸钠反复注射可替换病理性关节液，提高关节腔内玻璃酸钠含量，从而稳定滑膜细胞及胶原纤维；玻璃酸钠也可抑制滑膜下痛觉感受器，抑制感觉纤维兴奋性，进而减轻关节疼痛。玻璃酸钠还可去除免疫复合物及炎性反应介质，增加关节黏弹性；同时润滑关节，减少关节面摩擦，缓冲应力，使关节活动范围增大[12]。研究发现[13]，玻璃酸钠还可抑制成纤维细胞分泌，促进组织修复。但单纯注射玻璃酸钠对早期冻结肩患者疼痛疗效并不佳，故临床上多考虑在此基础上联合用药。

祖国医学认为冻结肩属于“漏肩风”“肩凝症”等范畴，其形成既有内因也有外因，内因包括年老体弱、气血亏虚、肝肾不足等，肝藏血、主筋，可储藏血液、运动筋肉；肾主骨，肾精可生髓造血，而髓可填骨，故肾可决定骨骼，肝肾衰退，则骨髓不充，气血亏虚，肩关节血运不畅，静脉凝滞，筋肉失去濡养，韧带拘急，出现屈伸受限、活动不利等症状。外因包括风寒湿邪、慢性劳损，中医认为肩部疼痛及功能障碍主要与风、寒、湿等密切相关，《疡科心得集·辨历节风漏肩风论》有言：“风寒湿三气杂至，合而为痹也，漏肩风，肩骱酸楚，或疼痛漫肿”；《素问·痹论篇》曰：“风寒湿三气杂至，合而为痹”；若有外伤，则伤后恶血积聚于筋骨之间，气血不畅，筋肉受损[14-15]。以上内因与外因共同作用导致患者气滞血瘀、寒凝筋脉，筋脉失养而不通则痛，进而导致活动受限。参附注射液来源于参附汤，有效成分为乌头原碱、人参皂苷等，两药配伍具有温阳散寒、补益气血之功效。现代药理学研究表明[16]，乌头原碱和人参皂苷可促进前列腺素合成及释放，扩张血管，降低血管阻力。同时，乌头原碱和人参皂苷可减少内毒素对机体的损害，保护肝、肺等脏器，增强机体免疫调节能力[17-19]。

本结果显示，观察组总有效率显著高于对照组，VAS评分明显低于对照组，关节外展、内旋、外旋、前屈角度、CMS评分明显高于对照组。推测可能原因在于参附注射液与玻璃酸钠发挥协同作用，增强疗效。参附注射液能够濡养静脉，温阳散寒，加快血液循环，配合玻璃酸钠注射，从而使药物深入病灶，快速起效，充分发挥药效。本研究中观察组血清IL-10、GM-CSF水平明显低于对照组，说明联合治疗可有效抑制机体炎性反应。研究表明[20-21]，冻结肩患者肩周组织浸润有大量炎性细胞，炎性细胞释放炎性因子白介素-6(IL-6)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、GM-CSF等，其中GM-CSF是一种多肽类激素样造血生长因子，可较敏感反映机体炎性反应，IL-6、TNF-α是机体常见致炎因子，可激活信号传导通路使促炎因子大量释放，而IL-10可抑制IL-6、TNF-α的合成，抑制炎性反应。研究证明[22]，IL-6、TNF-α与IL-10水平变化呈正相关，进而保持机体促炎与抗炎反应平衡，维持机体稳态调节。参附注射液的主要成分乌头原碱、人参皂苷可降低红细胞聚集，降低血液黏度，加快血流速度，从而改善微循环，减轻机体炎性反应。采用液压扩张治疗向关节腔内加压注入药物，通过液压及冲击使发炎的滑膜组织掀起，使粘连松解，关节囊扩大，进而恢复关节腔容积，从而更好地发挥药物作用。IL-10水平降低考虑是联合用药明显抑制IL-6等促炎因子从而减少其水平，而IL-10作为相对应抗炎因子，变化水平与IL-6呈正比，故也明显下降，以保持机体促炎及抗炎的平衡。治疗后对照组出现肩关节肿胀1例，治疗组未见明显不良反应，说明联合用药无明显不良反应发生，安全性较高。

综上所述，参附注射液液压扩张联合玻璃酸钠注射治疗早期冻结肩临床疗效较好，可明显降低机体血清IL-10、GM-CSF水平，抑制局部炎性反应，从而明显减轻疼痛，使肩关节活动度增大，且未见明显不良反应，安全性较高，可为临床用药提供有效参考。

利益冲突：所有作者声明无利益冲突

作者贡献声明

宁旭：设计研究方案，实施研究过程，论文撰写；杨旻：提出研究思路，分析试验数据，论文审核；祝远清：实施研究过程，资料搜集整理，论文修改；房槟：进行统计学分析；王艳玲：课题设计，论文撰写