浆膜型嗜酸细胞性胃肠炎伴血性腹水一例

胡梦婷 施荣杰

1 临床资料患者男，14岁，因“腹痛、腹泻1月余，加重伴呕吐1周”于2018年7月27日收入大理大学第一附属医院消化内科住院治疗。患者1个月前无明显诱因下出现腹痛，呈阵发性刺痛，以上腹部为主。疼痛发作无明显规律，腹痛后即有便意。腹泻7～8次/d，为黄色糊状，量少，无黏液脓血便，排便后腹痛无缓解。患者1周前无明显诱因下出现恶心、呕吐，呕吐次数不详，呕吐物为胃内容物，无咖啡渣样物。外院超声提示：脾偏大，腹腔积液。予中药和西药(具体不详)治疗后均无明显好转。发病以来，患者精神、饮食欠佳，睡眠尚可，小便正常，大便如前所诉。体重下降约1 kg。既往史、过敏史、家族史均无特殊。入院体格检查：体温36.2 ℃，脉搏99 次/min，呼吸20次/min，血压103/75 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；神志清楚，全身皮肤黏膜无苍白、黄染，无皮疹，无皮下出血；听诊双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音；心率99次/min，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音；腹部平坦，触诊全腹腹肌稍韧，无明显压痛与反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阳性，肠鸣音2～3次/min。

入院查血常规示：白细胞计数11.62×109/L,中性粒细胞比例为0.275,嗜酸性粒细胞比例为0.477,红细胞计数5.56×1012/L,血红蛋白水平156 g/L,血小板计数208×109/L。查肝肾功能示:ALT 5 U/L,AST 18 U/L,白蛋白40 g/L,总胆红素11 μmol/L,直接胆红素4.9 μmol/L,间接胆红素6.1 μmol/L,血清尿素氮5.26 mmol/L,血清肌酐62 μmol/L。粪隐血呈弱阳性。查尿常规示：尿比重1.045，尿胆原(+)，酮体(++)。ESR 1 mm/1 h。查腹水常规示：红色，无凝块，李凡他试验(+)，总细胞数59 322×106/L,有核细胞数6 322×106/L,中性粒细胞比例为0.01,嗜酸性粒细胞比例为0.93,巨噬细胞比例为0.01,淋巴细胞比例为0.05。结核感染T细胞检测阴性。血吸虫抗体、囊虫抗体、旋毛虫抗体、广州管圆线虫抗体检测均呈阴性。补体C3水平为0.79 g/L,C4水平为0.152 g/L，免疫球蛋白、抗O抗体、类风湿因子、环化瓜氨酸多肽(CCP)均未见明显异常。胸部CT检查示：双肺未见确切活动病灶；心包膜稍增厚，心包少量积液；扫及腹水。腹部CT示：胃壁、升结肠壁、乙状结肠壁呈不同程度明显增厚，并分层状强化；大量腹水(图1A)。腹部超声见大量腹水(图1B)。胃镜检查示：慢性浅表性胃炎并胆汁反流；十二指肠球部炎症、十二指肠炎。结肠镜检查示：结直肠黏膜糜烂,性质待查；慢性结肠炎；环形内痔。腹水病理学检查示：较多红细胞和成熟的嗜酸性粒细胞，少量间皮细胞，未见恶性肿瘤细胞(图2A)。胃窦黏膜活组织检查(简称活检)示：轻度慢性炎性反应，活动性阳性;萎缩性阴性;肠上皮化生阴性;幽门螺杆菌阴性;间质嗜酸性粒细胞浸润不明显(图2B)。回盲部黏膜病理学检查示：黏膜充血、水肿，固有层中散在淋巴细胞浸润，未见纤维增生。直肠黏膜病理学检查示：送检2处黏膜充血、水肿，固有层中散在淋巴细胞浸润，未见纤维增生(图2C)。骨髓穿刺涂片示：骨髓增生明显活跃，粒系增生活跃，骨髓和外周血嗜酸性粒细胞比例明显升高，分别为0.29和0.20，形态未见明显异常，符合嗜酸性粒细胞增多的骨髓象(图2D)。

A 腹部CT检查见胃壁增厚，腹水 B 腹部超声显示大量腹水图1 患者治疗前影像学检查

A 腹水病理学检查见大量成熟嗜酸性粒细胞和较多红细胞(H-E染色，×100) B 胃黏膜标本见淋巴细胞浸润(H-E染色，×400) C 肠黏膜标本见淋巴细胞浸润(H-E染色，×400) D 骨髓涂片中见大量嗜酸性粒细胞(瑞氏染色，×1 000)图2 患者治疗前病理学检查

因患者外周血嗜酸性粒细胞比例升高，出现大量腹水，且腹水检查提示嗜酸性粒细胞比例升高，腹部CT提示胃肠壁增厚，高度怀疑为嗜酸细胞性胃肠炎(eosinophilic gastroenteritis, EG)。为明确诊断，进一步行骨髓穿刺、胃肠镜活检病理学检查，除外寄生虫感染、恶性肿瘤等其他可引起嗜酸性粒细胞比例升高的疾病，最终确诊为EG。予以甲泼尼龙40 mg，1次/d静脉滴注，治疗3 d后患者自觉腹痛、腹泻症状较前明显好转。治疗6 d后复查血常规示嗜酸性粒细胞比例为0.03。腹部超声(图3)、腹部CT检查均未见腹水。予调整糖皮质激素(简称激素)用量为口服泼尼松10 mg，3次/d，并逐渐减量(每7 d减5 mg)，直至停药。截至目前，已随访8个月，患者无明显不适。

图3 患者治疗后复查腹部超声未见明显腹水

2 讨 论由于目前关于EG的报道多局限于小样本的临床研究和单个的病案报道，所以EG的发病率缺乏准确的流行病学数据。相关研究[1]结果表明，该病在美国的患病率为8.4～28.0/10万人，且可在任何年龄段发病。根据国内赵敦勇[2]的报道，我国EG的患病率约为1～20/10万人，患者分布于各个年龄阶段，但大多集中在30～50岁，男女比例大致为3∶2[3]。EG的患病率可能比目前认为的高很多。Hui等[4]的前瞻性研究发现，EG的患病率为2.6%，因92.2%的EG患者内镜检查无异常，故如只对胃肠黏膜存在异常的患者取活检，将造成大量患者漏诊，导致患病率低的假象发生。

目前，EG的病因和发病机制尚未完全明确，一般认为该病与过敏反应相关。余海婷等[5]提出，EG可能为IgE和辅助T淋巴细胞(Th)2免疫应答介导的过敏性疾病，并且16%的患者有家族遗传倾向。还有研究[6]提示，激活的嗜酸性粒细胞主要碱性蛋白(MBP)可以直接造成上皮细胞坏死，黏膜损伤，还可导致M2受体的功能障碍，从而使平滑肌细胞敏感性升高，神经轴突坏死，造成胃肠蠕动减弱，延缓胃排空，从而引发一系列胃肠道症状。国外研究[1]结果表明，功能性消化不良与EG的发病有关，但仍需要进一步深入研究。

EG症状多不典型，且与嗜酸性粒细胞浸润的胃肠壁的深度有关。Klein等[7]根据浸润深度将EG分为黏膜型、肌型、浆膜型，以单一或混合形式出现。不同类型的临床表现不同。黏膜型最常见，约占60%，黏膜层大量嗜酸性粒细胞浸润，肠绒毛被破坏，导致吸收障碍和蛋白质丢失，表现为腹痛、腹胀、腹泻、恶心、呕吐；肌型次之，约占30%，嗜酸性粒细胞浸润肌层，导致肠壁增厚，常以肠梗阻为主要表现；浆膜型最少见，仅占10%，常累及肠系膜淋巴结，伴腹水形成，腹水中可见大量嗜酸性粒细胞[8-10]。本例患者既有腹痛、腹泻、恶心症状，又伴有大量腹腔积液，腹水常规显示嗜酸性粒细胞比例为0.93，符合浆膜型EG的诊断。

对于反复出现不明原因的胃肠道症状，或伴有过敏史、外周血嗜酸性粒细胞比例升高，应考虑EG的可能。EG诊断标准应包括：①有不明原因的胃肠道症状；②胃肠壁组织学病理检查有一处或多处嗜酸性粒细胞浸润；③排除其他原因引起的嗜酸性粒细胞增多(如药物作用、寄生虫感染、血液系统疾病)。外周血嗜酸性粒细胞比例升高并不是诊断的必要条件[8]。EG缺乏特异的影像学表现，但是影像学检查可见肠壁分层增厚等特征性表现，并且对内镜活检部位有重要提示作用[11]。内镜下活检对EG的诊断具有重要价值，嗜酸性粒细胞计数>20/高倍视野具有重要诊断意义。研究[12]发现，胃肠道中的嗜酸性粒细胞易浸润的部位依次为十二指肠、食管、回盲部、乙状结肠和直肠，故多点、多处取样可提高活检阳性率。日本学者Ashitani等[13]提出，EG的结肠镜表现除充血、水肿、糜烂外，活检见肠绒毛萎缩、扁平对该病的诊断也有重要提示作用。因肠绒毛萎缩也可见于其他疾病(如先天性肠绒毛萎缩、长期肠外营养等)，故EG导致绒毛扁平的机制还需深入研究。本病例胃肠镜活检病理学检查未见嗜酸性粒细胞浸润，但影像学检查见胃肠壁增厚，且腹水病理学检查见大量嗜酸性粒细胞浸润，故最终确诊为浆膜型EG。

目前认为，EG是由过敏原引起的自身变态反应性疾病，故首先应避免服用致敏食物，并筛查可疑过敏食物(食用后消化道症状加重)。但也有研究[14]结果表明，调整饮食仅适用于黏膜型患者，肌型和浆膜型患者的饮食疗法效果欠佳。研究[4,6]认为，EG为一种自限性疾病，约42%的患者症状可自行缓解，考虑激素的不良反应，对于症状较轻的患者，需权衡激素治疗的利弊，可给予肥大细胞膜稳定剂(如酮替芬)、免疫抑制剂(如硫唑嘌呤)或白三烯受体拮抗剂(如孟鲁司特)。对于症状严重且并发症较多患者可将激素作为首选治疗[15]。50%～80%的患者给予20～40 mg/d激素治疗后症状可明显缓解[16]。对于有肠腔狭窄或肠梗阻患者可行手术治疗。本例患者在激素治疗后症状明显缓解，外周血中性粒细胞正常，腹水消退。

由于EG的临床症状不典型，所以当基础疾病不能解释患者临床症状或常规治疗无效时，无论有无外周血嗜酸性粒细胞比例升高，均应考虑是否可能为EG。该病经积极治疗可治愈，但易复发，需长期随访、复查评估病情。