溃疡性结肠炎合并肺部病变一例

方 晨 张景熙 董宇超 白 冲

1 临床资料患者男，43岁，因“反复咳嗽2月”于2019年8月7日就诊于上海长海医院呼吸与危重症医学科门诊。患者病程中咳嗽明显，偶咳黄脓痰，无发热、气促等不适，曾于上海长海医院多次进行抗感染治疗，效果均不佳。体格检查未发现明显阳性体征。胸部CT检查示两下肺可见少许渗出影，考虑两肺下叶少许炎性反应(图1A)，建议抗感染治疗后复查。遂予莫西沙星0.4 g口服，1次/d抗感染治疗。2019年8月19日复诊，患者症状无明显改善，胸部CT检查示两肺下叶见斑点状模糊影，考虑两下肺少许炎性反应，较前稍进展(图1B)。追问病史，患者既往被诊断为溃疡性结肠炎(UC)，2019年1月因腹痛、腹泻于长海医院消化科就诊，粪常规提示：白细胞 20～25/高倍视野(HP)，红细胞 2～4/HP。结肠镜提示：直肠、乙状结肠炎性改变，考虑为UC。横结肠黏膜活组织检查(简称活检)显示为炎性息肉。予美沙拉嗪1 g口服，3次/d，美沙拉嗪栓每晚1 g纳肛，并予调节肠道菌群等对症治疗。2019年7月复查结肠镜提示肠道黏膜正常，考虑患者处于缓解期， 遂将美沙拉嗪减量至1 g口服,2次/d，停用栓剂。查血常规、生物化学检测和尿、粪常规示正常，淋巴细胞亚群正常，ESR 14 mm/1 h。查血清自身免疫抗体均为阴性， IgG 15.7 g/L，补体C4 0.15 g/L(正常参考范围为0.16～0.38 g/L)，肿瘤标志物均为阴性。血IL-6、IL-8、IL-10、TNF-α、IL-1β、IL-2R水平均正常。结核感染T细胞检测(T-spot、TB)阴性。2019年8月20日行支气管镜检查提示左肺下叶支气管轻度炎性改变。支气管肺泡灌洗液(BALF)中细胞总数7 400，其中有核细胞数810，中性粒细胞比例0.80，淋巴细胞比例0.04，巨噬细胞比例0.16，未查见细菌和真菌、半乳甘露聚糖(GM)试验阴性、Xpert试验未检出结核分枝杆菌和利福平耐药基因。鼻窦CT提示全组副鼻窦炎。肺功能：FEV13.06 L，FEV1占预计值百分比(FEV1%pred)122%，FEV1/FVC 85%，一氧化碳弥散量占预计值百分比(DLCO% pred)84%，呼出气一氧化氮(FeNO) 63×10-9，支气管舒张试验阴性。结合患者既往UC病史，考虑该患者目前抗感染治疗无效且无肺部感染依据，诊断为UC相关性肺病。遂予醋酸泼尼松20 mg口服,1次/d，每周减量5 mg；联合布地奈德福莫特罗粉吸入剂(每揿含布地奈德320 μg、福莫特罗9 μg) 吸入,2次/d。患者咳嗽、咳痰症状明显好转，全身和精神状况较糖皮质激素(简称激素)治疗前明显改善，2019年10月15日复查胸部CT扫描示左下肺病灶消失，其余未见明显异常(图1C)；肺功能检查示DLCO%pred升至102%，FeNO降至28×10-9。目前行布地奈德福莫特罗粉吸入剂吸入,2 次/d治疗，继续随访中。

A 2019年8月7日胸部CT检查，两肺下叶可见少许渗出影，考虑两肺下叶少许炎性反应 B 2019年8月19日胸部CT检查，两肺下叶见斑点状模糊影，考虑两肺下叶少许炎性反应，较2019年8月7日稍进展 C 2019年10月15日胸部CT检查未见明显异常图1 患者3次胸部CT检查结果

2 讨 论UC属于炎症性肠病(IBD),是消化系统常见免疫相关性疾病。文献[1]报道，UC的肠外表现发生率为20%～40%，其中以皮肤黏膜表现、关节损害、眼部病变、肝胆疾病、血栓栓塞性疾病等较常见，而肺部损害国内鲜见相关报道。肺部损害是IBD的肠外表现之一，肺部受累对IBD的预后有不利影响，但由于其发生率较低，易被忽视。有半数以上的IBD患者可能出现亚临床的呼吸道症状，但未得到充分重视[2]，所以，IBD合并肺部病变的发病率有报道不足的可能。

气道受累最常见于UC发病数月至数年之后，通常发生在疾病缓解期甚至结肠切除术后[3-4]，这可能与结肠的炎性反应可以在结肠切除后转移到肺部有关[5]。IBD可累及呼吸系统的多个组成部分，包括胸膜、气道、脉管，以及肺实质[2,6]，多表现为大气道受损；小气道的炎性反应临床较少见，常发生于肠道炎性反应之前，可为IBD的早期诊断提供参考[7]。由于大多数患者仅表现为呼吸困难、刺激性咳嗽和胸痛，或无明显呼吸系统症状，所以对于IBD呼吸系统并发症的早期诊断需要依靠肺功能检查、胸部CT、支气管镜等辅助检查[8-10]。90%的活动期IBD患者有肺功能异常的表现[11]，包括FEV1、FEV1/FVC、用力最大呼气中段流量(FEF 25%～75%)、 DLCO降低[10,12-13]。张雯等[14]发现，UC患者结肠镜内镜指数越高，肠道损伤越严重，呼气末残气量/肺总量(残总比)越高或弥散量越低，且残气功能异常与内镜下肠道损伤关系更密切。内镜指数与通气功能、小气道功能正常与否关系不确切。在胸部CT中可以表现为气道、肺实质和间质的炎性反应，以大气道受累较为常见，可见支气管管壁环状或结节状增厚(伴或不伴黏液堵塞)、支气管扩张[7,15]。而小气道的典型表现为细支气管炎，CT影像特征为小叶中心微结节、“树芽征”，以及由空气滞留形成的“马赛克征”，也可导致进行性发展的细支气管扩张[16]。气道或肺活检病理学表现为黏膜层和固有层弥漫性中性粒细胞、淋巴细胞浸润[17]。

IBD患者肺部异常可分为原发病所致和机会性感染两大类。IBD可通过循环免疫复合物沉积等机制引起肺功能下降、气道损伤、间质性肺炎、肺栓塞等疾病；另一方面，IBD患者由于营养不良、外科手术、免疫抑制治疗等原因，肺部感染的发生风险较高，可增加肺结核、肺孢子菌、真菌、病毒等机会性病原体感染。两者临床表现相似，但治疗策略完全不同，一旦发生误诊、误治，可造成严重后果。因此，建议积极采用支气管镜介入技术进行灌洗、活检等细胞学、组织学、微生物学检测以完善鉴别诊断[4]。由于尚无相关指南或共识提出明确的诊断标准，目前对于其诊断，仍然主要为排他性诊断。本例患者进行了一系列检查，未找到结核等特殊病原体感染的证据；也不符合结缔组织相关性、自身免疫性间质性肺病的诊断；结合患者病史也并不支持药物相关性肺病的诊断；同时，规范化抗感染治疗无效，结合微生物相关检查，基本排除感染性疾病的可能。最后，结合患者的胸部CT表现和UC病史，考虑诊断为IBD相关性肺疾病。国外研究[2-3,18-20]结果显示，大剂量激素静脉冲击、口服激素治疗，以及吸入激素局部治疗均可用于IBD相关肺疾病的治疗。本病例在明确诊断并排除糖尿病、消化性溃疡等激素应用相对禁忌证后，采用口服激素结合喷剂局部治疗，取得了良好的效果。对IBD相关肺疾病激素治疗的使用剂量和疗程目前尚无统一标准，需要结合患者病情严重程度而定。本病例给予约0.5 mg/kg起始剂量后逐渐减量，治疗1个月后，患者影像学表现明显缓解且未见明显不良反应，提示这一方案对于轻症患者具有作用。

目前，IBD相关肺部损害发生的病理生理机制尚不明确，可能的机制主要有以下3点。第一，肺和肠道均来自内胚层，黏膜层由柱状细胞、杯状细胞和黏膜下淋巴组织组成，由于这些共同的解剖特征，气道和肠道可能发生类似的炎性反应。第二，肠道和气道上皮细胞可能存在相同抗原的暴露，也可能引起相似的炎性反应。第三，IBD的炎性反应对全身各系统均有影响，其中包括呼吸系统。当细胞免疫激活，淋巴细胞会趋化至相应的组织器官，如包括呼吸系统在内的其他组织器官，这也是IBD肠外表现的发生机制[6]。

本病例报告的不足之处为未对患者行气道黏膜活检，故缺乏病理学诊断依据。总之，在呼吸专科工作中对于抗感染效果差或反复出现肺部炎性反应的患者，需要考虑是否存在全身其他系统疾病，除了常见的结缔组织疾病外，IBD亦需要引起高度重视，而此类患者肺部疾病的治愈或改善往往依靠激素治疗，否则会造成病情的延误或存在治疗不彻底的风险，而其发病机制和相关诊疗标准仍需进一步研究。

(该论文经审稿，已入选“春蕾杯”病例报告评比)