黄色肉芽肿性胆囊炎临床特点分析

张 嫣 王一倩 卢 晨 丁 皓 于晓峰

黄色肉芽肿性胆囊炎(xanthogranulomatous cholecystitis, XGC)是一种胆囊壁内炎性瘤样病变。中国临床医师对XGC的认知并不一致。多数消化内科医师对XGC的认知仍较局限。为此,本研究分析其临床特点，以期引起重视。

1 对象与方法

1.1 研究对象 纳入2013年1月-2018年10月在复旦大学附属华东医院行胆囊切除术，且病理诊断为XGC的患者36例。

1.2 研究方法 回顾性分析患者的一般情况、临床表现、超声检查、CT检查、MRI检查和胆囊切除的手术记录。所有手术切除标本均经4%甲醛固定,常规石蜡包埋、切片，经H-E染色后于光学显微镜下观察，确诊为XGC。

2 结 果

2.1 一般情况 XGC患者36例,其中男24例、女12例。年龄范围26～86岁,年龄为(62.73±11.85)岁，病程1个月～27年。同期复旦大学附属华东医院病理科共收集胆囊切除标本4 294例，XGC占同期行胆囊切除患者术的0.84%(36/4 294)。

2.2 临床表现 所有患者中，右上腹发作性疼痛 34例, 其中15例疼痛向肩部放射，9例向腰背部放射；疼痛发作与进油腻食物有关16例。发热 29例，恶心23例，呕吐19例，腹泻 3 例。体格检查：皮肤、巩膜黄染7例；右上腹压痛 26例,其中，伴反跳痛和肌紧张13例, 墨菲征阳性11例，肝区叩击痛6例；可触及包块5例。23例为慢性起病，13例为急性发作。

2.3 超声检查 36例XGC患者均行超声检查，34例被诊断为胆囊炎，2例为胆囊占位病变；5例合并胆囊积液、1例胆囊萎缩、1例胆囊腺肌症、1例疑似胆囊癌。超声声像图可见：胆囊壁弥漫或局灶性增厚，厚度为4～35 mm，其中30例胆囊壁明显增厚。超声提示，疑似胆囊癌者的肿块位于胆囊底部，与周边组织境界不清,以中等或稍低回声为主。

2.4 CT检查 21例患者行CT检查, 主要CT表现为胆囊增大, 囊壁呈均匀弥漫性增厚或团块样增厚,胆囊腔明显变窄,但不闭塞。胆囊壁厚度范围3～34 mm,胆囊壁厚度为(22.1±5.3) mm。增厚的胆囊壁内见单发或多发圆形或椭圆形低密度结节10例 ，结节直径4～21 mm,CT值13～37 HU,增强后无明显强化。肝-胆界面较清楚20例，侵犯肝脏1例。CT扫描和增强扫描示肝胆间无间隙,受累肝组织轻度强化。胆囊结石21例，结石数量1枚至数枚不等,胆总管结石7例,其中2例伴有突向胆囊的赘生物。

2.5 MRI检查 9例患者MRI检查显示胆囊壁增厚，厚度为10～38 mm，其中4例为弥漫性增厚,5例为局灶性增厚, 均合并胆囊结石。增强扫描见胆囊壁的黏膜层、浆膜层明显增强，中间肌层增强相对较弱，表现为典型的“夹心饼干征”。胆囊壁内结节8例，直径为5～23 mm，表现为较长T1、长T2信号，增强扫描未见明显强化。9例患者均表现为黏膜线显著强化，其中黏膜线完整7例，中断2例。9例患者均见肝实质动脉期一过性强化,表现为在增强扫描动脉期，胆囊床周围肝实质呈斑片状或大片状强化，门脉期或平衡期强化逐渐与其他正常肝实质接近。本组患者均未发现腹腔或腹膜后淋巴结增大。

2.6 胆囊切除手术 4例XGC患者行开放性胆囊切除术,32例行腹腔镜下胆囊切除术(LC),其中，中转开腹手术2例。术中发现胆囊与周围组织粘连，胆囊三角解剖较困难，胆囊张力高，胆囊壁厚。36例患者均伴胆囊结石,其中11例合并胆总管结石,同时行胆总管切开取石术。其中1例因胆囊病灶与右肝动脉粘连紧密,无法分离而行肝楔形切除。术中行快速冰冻切片病理学检查9例，术后病理学检查36例，均诊断为XGC(图1)。术后患者恢复良好，无相关并发症发生，住院时间(3.7±1.1) d。

A ×100 B ×400图1 黄色肉芽肿性胆囊炎 (H-E染色)

3 讨 论

XGC是一种以胆囊慢性炎性反应为基础，伴有黄色肉芽肿形成，以重度增生性纤维化和泡沫状细胞形成为特征的病变。通常认为这主要是由于胆囊感染合并结石嵌顿，造成胆汁淤滞，胆囊内压增高，胆囊内壁溃疡坏死，罗-阿氏窦破裂，胆汁反复侵入囊壁，其降解产生的胆固醇和磷脂诱发细胞增生，引起以巨噬细胞浸润为主的炎性反应。XGC的病理学表现具有特征性，为囊壁间局限性或弥漫性黄绿色结节。随着病程进展，结节不断扩大，肉芽肿延伸并穿透器官，形成胆囊内瘘、胆囊坏疽或穿孔，具有破坏性。

XGC的临床表现与慢性胆囊炎、胆石症和胆囊癌(GBC)等疾病相似，缺乏特异性，不能为临床诊断提供明确依据。XGC的本质为胆囊慢性炎性反应，其发病多与结石有关，可表现为胆囊或胆管结石的症状和体征。本组36例XGC患者均合并胆囊结石,11例合并胆总管结石。患者既往多有急、慢性胆囊炎病史，可出现反复发作的上腹痛、发热、黄疸，病史较长、病情反复，腹痛发作较剧烈。若为急性发作，右上腹可有明显的压痛、叩痛，或墨菲征阳性。XGC的临床表现主要包括右上腹痛 (97%)、梗阻性黄疸(23%)、发热(23%)、Charcot三联征(发热、腹痛、黄疸)(2%)、胆囊炎急性发作(17%)、右上腹包块(4%)[1]。

XGC术前诊断一直是临床难点，本组无术前诊断病例。超声对于合并有胆囊壁明显增厚或肝脏浸润的XGC诊断准确率不高。CT征象可对XGC的诊断提供帮助：①增厚的胆囊壁出现低密度结节或低密度带(三明治征)，增强扫描无强化；②胆囊内壁光整, 增强扫描显示完整黏膜面；③绝大多数病例伴胆囊结石或胆总管结石；④肝内无转移灶, 肝门、腹腔和腹膜后无肿大淋巴结[2]。由于10% XGC可发展为胆囊癌, 胆囊癌也有10%合并XGC，两者在CT影像上有许多重叠征象。MRI较CT在发现胆囊结石，显示囊壁内病变结节、囊壁的3层结构，特别在显示黏膜线的完整性方面具有优势。XGC诊断的重要MRI征象[2]：①T2W1表现为胆囊黏膜层、浆膜层呈相对低信号，胆囊壁内黄色肉芽肿结节呈相对高信号；②增强扫描胆囊壁内T2W1高信号结节始终无强化；③增强扫描显示胆囊黏膜线完整。若具备条件,患者术前应尽可能行MRI检查。尽管MRI空间分辨率低，总体诊断效果不如CT，但其检查结果可与CT互为补充。

XGC和胆囊癌的临床表现相互重叠，几乎没有一种特征性征象是XGC所独有，故术前XGC与胆囊癌难以鉴别[3]。XGC胆囊壁不均匀的局灶性增厚易被误认为是胆囊癌的原发病灶。XGC造成胆囊与周围组织紧密粘连，这种特性也与胆囊癌类似，尤其是当肝脏胆囊床面受累时，易被误诊为胆囊癌浸润肝脏。XGC与胆囊癌的超声、CT和MRI表现有许多相似之处[4]，如胆囊壁增厚，胆囊壁内占位，胆囊与肝床面和周围组织分界不清，有时还伴有肝内胆管扩张。若患者同时伴有CA19-9水平升高，则更容易被误诊为胆囊癌。目前，组织病理学检查仍是诊断XGC的金标准,术中多处、多点取材，包括病灶周围粘连组织的冰冻快速切片病理学检查对排除胆囊癌十分重要。

XGB的临床诊治方法尚存争议，超声引导下细针穿刺 (EUS-FNA)有助于明确XGC诊断、选择治疗方式、排除胆囊癌。Krishnani等[5]认为，EUS-FNA对诊断胆囊癌的灵敏度为90.3%、特异度为94.74%，当胆囊癌合并XGC时，诊断胆囊恶性病变的灵敏度为80%。然而，Casas等[6]学者却认为，若是胆囊癌，EUS-FNA针道有可能造成肿瘤细胞医源性种植转移；且穿刺部位可能不准确，未采集到病变部位样本，导致EUS-FNA的阳性率大为降低。因此，遵从肿瘤外科的整体切除(en-bloc resection)原则，术前对XGC进行鉴别诊断时，不宜采用EUS-FNA。大多数学者认为，XGC不直接导致胆囊癌的发生。因肉芽肿内的细胞无异型性或核分裂，故不能认为XGC是一种癌前病变，尽管两者的病因相似。但也有病理学检查发现，XGC合并胆囊癌时，囊壁组织中可见大量泡沫样细胞，也可见多量腺癌细胞或鳞状细胞浸润。WHO已将XGC归为人类肿瘤性疾病。因此，有学者认为XGC是胆囊癌的癌前病变，这增加了临床医师对两者鉴别诊断和选择治疗决策的难度。

XGC的外科治疗究竟是选择腹腔镜还是传统开腹手术仍存争议[7]。因XGC常伴胆囊三角解剖不清，与周围器官粘连严重，或合并内瘘等情况，LC中转开腹率为64%～80%，并发症发生率达20%～30%，故一般认为，应慎重选择LC，若囊壁组织严重纤维化则更不宜选择LC。Kwon等[8]认为，XGC患者行LC具有较高的中转开腹率。但随着技术的不断成熟，术者对胆囊及其周围组织的解剖定位准确，冰冻快速切片病理学检查结果可靠，LC或将成为治疗XGC的首选方法[9]。本研究中30例(30/36，83.33%)XGC患者通过LC完整切除胆囊。对于病变浸润肝脏和胆囊周围其他组织者，是否需联合切除受浸润的脏器，目前尚存争论。有些学者主张术中彻底切除病灶、浸润到肝脏的胆囊床，以及被浸润的肝组织。但大多数学者认为除非病情需要，否则不宜盲目扩大手术范围，对于胆囊向肝脏浸润或与周围脏器粘连紧密，无法分离时可行胆囊部分切除。忽视局部解剖实际而片面追求标准胆囊切除容易损伤胆总管和肝动脉，导致严重的术后并发症发生。

总之,慢性胆囊炎是临床的常见病、多发病, XGC作为慢性胆囊炎的一种特殊类型并不罕见。消化内科应重视XGC的诊断,正确识别和处理XGC,疑诊该病时应将患者转至外科进一步确诊后行手术治疗，以免延误治疗，造成肝外胆管和邻近脏器受累。