上海市金山区社区居住人群慢性阻塞性肺疾病的发病特点和诊治现状调查

徐 丽 许东晴 穆怀典 陆慧珍 钟 杉 周 敏

COPD是一种严重危害人类健康与生活质量的常见病，其发病率在我国所有疾病中居第3位，在农村居首位；已成为中国人口死亡原因的第3或4位[1-2]。金山区地处上海市郊，以农业经济为主，与上海市区相比，文化、经济相对落后，存在 COPD诊治不足的劣势；另一方面，中国规模最大的石油化工(简称石化)企业坐落于金山区，这一环境因素是否与COPD发病相关或造成疾病人群分布不均也有待于明确；及时地了解辖区内社区人群COPD的发病特点和诊治现状，可有效地制订更完善的社区COPD防治策略。

1 对象与方法

1.1 研究对象 本次调查起止时间为2016年10月—2018年5月，范围覆盖金山区11个社区，其中石化社区和朱泾社区为城镇社区，其余社区为农村社区。首先组建由上海市第六人民医院金山分院呼吸科专科人员、各社区卫生服务中心签约家庭医师的社区团队和社区团队管辖的居委会(或村委会)组成的调查团队。每个社区按随机原则选择一个团队中的一个管理小组开展调查，每个小组管辖的居民为调查对象。调查前由签约家庭医师、居委会(或村委会)向调查人群进行宣教。本研究经上海市第六人民医院金山分院伦理委员会审核和批准(伦研批第jszxyy201603)。

1.2 调查方式 以问卷形式在入选社区人群中进行COPD的发病特点、诊断和治疗情况的调查，调查问卷的设计主要参考圣·乔治呼吸问卷(SGRQ)、COPD评估测试(CAT)和COPD临床问卷(CCQ)，并加以简化。采用一对一病史询问、登记的形式进行调查。对筛查出的疑似COPD人群进行肺功能测定，以FEV1/FVC<70%为诊断COPD持续性气流受限的标准；对确诊为COPD的患者进行病情严重度评估，根据《慢性阻塞性肺疾病基层诊疗指南(2018年)》[3]，经综合评估后按病情轻重将患者分为A、B、C、D组。对COPD患者的危险因素进行单因素和多因素分析。

1.3 调查内容 主要记录信息包括一般人口学资料(姓名、性别、身高、体重、职业、文化程度等)，吸烟史、有害气体接触史等暴露因素，家族史，呼吸系统疾病史，咳嗽、咳痰、气喘等呼吸道症状，有无呼吸系统疾病诊断及其具体治疗措施。确诊COPD的患者进行病情严重度评估的指示包括上一年急性加重次数、CAT评分，以及FEV1占预计值的百分比(FEV1%pred)等。

2 结 果

2.1 基本情况 共发放15 970份调查表，收回15 970份，资料完整的调查表15 560份，有效应答率为97.43%，其中男7 920例(50.90%)、女7 640例(49.10%),年龄为(65.8±12.7)岁。

2.2 金山区社区人群COPD患病情况 在15 560例资料完整者中，COPD总体患病率为4.89%(761/15 560)。其中，男性患病率为7.59%，显著高于女性(2.09%)； 40岁及以上人群患病率为8.44%，显著高于40岁以下患病率(0.76%)； 40岁及以上男性患病率为12.47%，显著高于40岁及以上女性(3.93%)，两组间的差异均有统计学意义(P值均<0.05)。见表1。农村社区现住人口40岁及以上患病率为15.07%(471/3 125)，显著高于全区水平(P<0.05)。区内与石化企业不同距离的各乡镇的患病率各不相同，最高为8.89%(147/1 654)，最低为7.88%(112/1 422)，但各乡镇间的差异无统计学意义(P值均>0.05)。

表1 金山区社区人群COPD患病情况

2.3 确诊COPD诊断和治疗情况 确诊的761例COPD患者中，经综合评估， A、B、C、D组患者分别为132例(17.35%)、157例(20.63%)、 245例(32.19%)和227例(29.83%)；以C、D组(中、重度COPD)为主。在此次调查之前，这些患者中仅94例得到确诊，占总确诊人数的12.35%，其中城镇社区调查前诊断率为32.07%，显著高于农村社区(6.06%)，两者间的差异有统计学意义(P<0.05)。调查前城镇社区和农村社区诊断为COPD的患者中分别有59.32%和57.14%接受了规范化治疗，两者间的差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 金山区社区COPD诊断与治疗情况

2.4 COPD相关危险因素分析 将诊断为COPD的761例患者作为病例组，采用随机数字表法在14 799名非COPD被调查者中选择1 322名作为对照组，对与COPD患病有关的因素进行单因素logistic回归分析，结果显示，两组间性别、年龄、吸烟、近10年有住房装修、经常烧饭、家庭成员有呼吸系统疾病史的差异有统计学意义(P值均<0.01)。对上述的各单因素再行多因素logistic回归分析，结果显示，年龄、吸烟、家庭成员有呼吸系统疾病史为COPD发病的危险因素(P值均<0.01)。见表3。

表3 多因素logistic回归分析

3 讨 论

COPD是临床常见的慢性气道疾病，经过全球对防治慢病工作的努力，大多数慢性疾病防控工作取得了较为令人满意的成果，但是相对于心脑血管疾病和其他慢性疾病，COPD的发病率、病死率却持续升高[4]。我国人口基数大，COPD患者数量众多，最新的大规模调查结果发现，在40岁以上人群中COPD的发病率为13.6%[5]；同时，COPD的病死率较高[1-2]，给社会和家庭带来沉重的经济负担。随着肺疾病全球倡议(the Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease， GOLD)的推广,以及我国COPD诊治指南的制订，COPD的治疗逐渐规范化，但由于我国地域辽阔，地域间差距、城乡间差距、地区间经济发展不平衡等因素，使各地对COPD的认识和重视度存在极大的差异，各地关于COPD的发病情况、危险因素等的研究报道不尽相同，且COPD规范化诊治的推广也存在着诸多困难[6]。上海市是我国经济发达地域之一，在临床医疗和疾病防控工作方面都处于前列，但是在上海郊区仍然存在COPD的漏诊、误诊和诊治不规范的现象。在上海市松江区两社区调查中确诊的132例COPD患者既往均未进行肺功能检查[7]。金山区地处上海市远郊，以农业经济为主，人群居住相对市区分散，文化、经济相对落后，早期无症状或症状较轻的COPD患者得不到诊断和必要的治疗，且疾病宣教途径匮乏单一，无法进行呼吸专科教育；大多数患者止步于村卫生室或社区卫生服务中心，甚至有长达10年以上病史的患者从未到区综合性医院的呼吸专科就诊。针对区内COPD宣教、诊断、治疗和预防管理方面的不足，本研究通过组建由上海市第六人民医院金山分院呼吸科专科人员、各社区卫生服务中心的社区团队和社区团队管辖的居委会或村委会组成的调查团队，在入选社区团队所管辖范围人群中以问卷调查形式进行人群一般情况、危险因素、COPD筛查，以及COPD详细问卷的调查，以了解区内人群COPD的发病特点和诊治现状。调查结果显示，金山社区COPD总体患病率为4.89%，主要分布在40岁及以上人群，40岁及以上人群患病率为8.44%；无论在总人群还是在40岁及以上人群男性患病率均高于女性。40岁及以上人群患病率低于全国调查[6]的平均水平，但农村现住人口40岁以上患病率高于全区水平。分析其原因可能与目前人口迁移致使农村居住人口以老年人为主有关，也可能与调查方法、调查人群和局部区域的生活习惯有关。

中国规模最大的石化企业坐落于金山区，这是金山区的另一区域特点。从距离石化厂区不同距离的社区调查结果看，各乡镇COPD患病率有所不同，但差距甚小，各乡镇间COPD患病率的差异无统计学意义，这与金山区疾病预防控制中心环境医学科进行的一项有关金山区化工区周边大气细颗粒物中多环芳烃的分布特征研究结果相似[8]。单因素分析结果显示，COPD患者与非COPD人群间性别、年龄、吸烟、近10年有住房装修、经常烧饭、家庭成员有呼吸系统疾病史的差异有统计学意义；多因素logistic回归分析结果显示，COPD患病风险与性别、年龄、吸烟、家庭成员有呼吸系统疾病史密切相关，与国内的大多数研究[9-10]结果相吻合。广州一项大型研究[11]结果显示，除上述的COPD发病危险因素外，厨房通风不良、接触生物燃料也是COPD发病不可忽略的危险因素。本研究结果并未显示烹饪生物燃料与COPD的关系，原因可能与上海的农民近年已经很少用生物燃料烹饪食物有关。随着空气污染的日益严重，COPD已成为严重的世界性公共卫生难题[10],未将大气污染纳入COPD危险因素是本研究的欠缺之处。

本研究发现，社区人群中调查确诊的COPD患者中，A、B、C、D组患者均有一定比例， 以C、D组(中重度COPD)为主。在本次调查前已经确诊的COPD患者占12.35%，其中城镇社区COPD诊断率为32.07%，农村社区COPD诊断率仅为6.06%；在城镇和农村社区确诊的COPD患者调查时均有约半数患者正在接受规范化治疗，且这部分患者基本上是在区内或区外综合性医院的呼吸专科得到诊断，这也充分说明COPD在社区医院的诊断尤其重要，是进行规范化治疗的前提保证。为此，应进一步完善区内COPD防控体系，加强COPD患者社区筛查，发现可疑患者并进行规范化诊治、宣教，让患者及早至呼吸专科就诊，以实现病例的早期发现，创造条件使COPD患者得到规范化治疗，提升COPD社区治疗水平。

志谢本研究承上海市金山区慢性阻塞性肺疾病联盟协作，谨表示衷心感谢！