肋间神经阻滞联合羟考酮或吗啡用于胸腔镜手术患者术后镇痛的效果

施冬冬 肖骥峰 陆海波 虞大为

自20世纪90年代初胸腔镜手术(video-assisted thoracoscopic surgery，VATS)广泛开展以来，胸腔镜下肺叶切除术治疗早期非小细胞肺癌已被证实安全有效。与传统的开胸手术相比，胸腔镜下肺叶切除术的创伤小、术中出血少、疼痛轻、可保留肺功能、住院时间短[1]。由于在VATS中肋间神经易受到一定程度的损伤，加之术后呼吸、咳嗽时胸壁起伏，以及胸腔闭式引流管的刺激，导致大多数患者疼痛症状明显。因此，对VATS术后镇痛的要求较高，有效地控制术后疼痛是患者快速康复的关键[2]。盐酸羟考酮为纯阿片μ、κ双受体激动剂，是一种阿片类生物碱的半合成衍生物，具有易透过血脑屏障、起效快、镇痛效果佳、作用时间适中和免疫抑制作用弱等特点，且成瘾性极小、安全性高[3]。肋间神经阻滞(intercostal nerve blockade, INB)作为一种已有数十年历史的经典镇痛方法，其可靠的疗效已在多个临床研究中得到证实，目前常用于癌痛治疗和术后镇痛[4]。INB操作简单，可满足多个学科手术患者的镇痛需求，如心胸外科、胃肠外科、乳腺外科和泌尿外科等，且镇痛效果确切。本研究旨在比较INB联合羟考酮或吗啡用于VATS患者术后镇痛的效果，为临床医师选择合适的镇痛方式提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2017年3月-2018年9月在中国人民解放军联勤保障部队第九〇四医院择期行全身麻醉下VATS的患者90例，男51例、女39例。纳入标准[5]：①年龄范围为50～90岁;②体重为50～80 kg;③ASA分级为Ⅰ或Ⅱ级。排除标准：①阿片类药物滥用史；②肝肾功能不全者；③精神病、晕动病等特殊病史。采用随机数字表法将患者分为INB联合羟考酮组(羟考酮组)和INB联合吗啡组(吗啡组)，每组45例。本研究经医院伦理委员会审核和批准(批准号为2016023)，患者及其家属均知情并签署同意书。

1.2 麻醉方法和术后镇痛

1.2.1 麻醉方法 两组患者术前均未给予镇静药物。麻醉诱导：两组均予静脉注射咪达唑仑2 mg、依托咪酯0.3 mg/kg、舒芬太尼0.6 mg/kg、罗库溴铵0.8 mg/kg。双腔气管插管后行机械通气，潮气量维持于6～8 mL/kg，吸呼比1∶1.5，呼吸频率维持于10～14次/min，维持呼气末正压为3～5 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)，维持呼气末二氧化碳分压为35～45 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。麻醉维持：予持续静脉泵注丙泊酚和瑞芬太尼，按需间断静脉推注顺式阿曲库铵。术毕待患者完全清醒后拔除气管导管，送返病房。

1.2.2 术后镇痛 两组患者在关闭胸腔前均选择切口位置及其上下肋间(包括胸腔闭式引流管所在肋间)使用0.375%罗哌卡因行INB。术后均给予患者自控静脉镇痛(PCIA)。羟考酮组缝合皮肤前予羟考酮0.03 mg/kg+帕洛诺司琼0.05 mg缓慢静脉推注，术后以0.9%氯化钠溶液100 mL稀释羟考酮0.6 mg/kg+帕洛诺司琼0.2 mg后静脉泵注；吗啡组缝合皮肤前予吗啡0.03 mg/kg+帕洛诺司琼0.05 mg缓慢静脉推注，术后以0.9%氯化钠溶液100 mL稀释吗啡0.6 mg/kg+帕洛诺司琼0.2 mg后静脉泵注。两组均无背景输注剂量，自控输注单次给药剂量为4 mL，锁定时间为20 min。术后由科室急性疼痛服务(APS)小组采取统一方式管理两组患者。

1.3 观察指标 观察并记录两组患者的麻醉时长，术后4、12、24、48 h各时间点静息和咳嗽时的疼痛VAS评分、Ramsay镇静评分，术后48 h内PCIA的有效自控按压次数，以及术后呼吸抑制、头晕、恶心呕吐和皮肤瘙痒等不良反应的发生情况。

2 结 果

2.1 一般资料和麻醉时长 两组间患者的性别构成、年龄、BMI、ASA分级构成和手术时长的差异均无统计学意义(P值均>0.05)。见表1。

表1 两组患者一般资料和手术时长比较 (N=45)

2.2 术后各时间点疼痛VAS评分和Ramsay镇静评分 羟考酮组术后12、24 h时静息和咳嗽时的疼痛VAS评分均显著低于吗啡组同时间点(P值均<0.05)。两组患者术后各时间点Ramsay镇静评分的差异均无统计学意义(P值均>0.05)。见表2。

表2 两组患者术后各时间点静息与咳嗽时疼痛VAS评分和Ramsay镇静评分比较 分)

2.3 术后48 h内有效自控按压次数和不良反应发生率 羟考酮组患者术后PCIA的有效自控按压次数显著少于吗啡组患者(P<0.05)，恶心呕吐、皮肤瘙痒发生率均显著低于吗啡组患者(P值均<0.05)。见表3。两组患者均未发生严重低血压、呼吸抑制和其他不良反应。

表3 两组患者术后48 h内有效自控按压次数和不良反应发生率比较 (N=45)

3 讨 论

近年来，应用羟考酮进行术后镇痛的研究越来越多[6-7]，但鲜有羟考酮联合INB用于VATS术后镇痛的报道。羟考酮属于中枢镇痛类药物，通过对μ、κ双受体的激动作用而起到良好的镇痛效果。此外，羟考酮的成瘾率极低，甚至低于曲马多，且呼吸抑制作用轻微，临床应用较为安全[3]。羟考酮起效迅速，静脉用药2～3 min即可起效，药效达峰值时间为5 min，消除半衰期则长达3～5 h，单次使用的作用时间较长，对副交感神经无抑制作用，亦不诱发组胺释放。因此，羟考酮往往被用作麻醉镇痛辅助用药，可减轻患者围术期疼痛，减少应激反应[8]。有研究[9]认为，羟考酮与吗啡的镇痛等效剂量几乎相同，因此,本研究中两组患者的PCIA药物剂量选择了1∶1的配比。此外，羟考酮独有的κ受体激动作用，使其对胸腹部手术后患者的急性疼痛有较好的镇痛作用。术后咳嗽对保持肺通气，预防肺部感染，加速康复至关重要，但VATS后患者往往因疼痛而惧怕深呼吸和咳嗽。本研究发现，羟考酮组患者术后静息和咳嗽时疼痛较轻，表明羟考酮可更有效地控制疼痛，有利于患者的术后咳嗽。本研究还发现，当患者使用不加背景剂量输注PCIA时，吗啡组有效自控按压次数显著多于羟考酮组，导致吗啡组使用阿片类药物的总量较多，不良反应发生率较高。在最近的术后镇痛指南中，推荐使用无背景剂量输注PCIA，因为呼吸抑制与持续输注阿片类药物之间存在潜在关联[10]。由于吗啡药效达峰值时间为30 min，不适合无背景剂量输注，因此患者经常出现无效按压，严重影响其术后恢复和休息，降低了其对PCIA的满意度。

胸科手术患者术后疼痛较一般手术更为剧烈，目前机制尚未明确。虽然胸段椎管神经阻滞与椎旁神经阻滞有确切的术后镇痛作用，但也存在并发症(如感染、气胸、阻滞失败、穿刺相关的脊髓损伤等)发生率高、禁忌证多的缺点。INB的成功率高、风险低，术后对呼吸、循环系统无明显影响[11]，缺点是作用时间较短，因而需与PCIA联合应用。INB的主要并发症为穿刺引起的气胸，但发生率极低，仅为1.4%[12]。本研究中所有患者均行VATS且术后常规放置胸腔闭式引流管，故无1例发生气胸。本研究结果显示，羟考酮组患者术后12、24 h时静息和咳嗽时疼痛VAS评分均显著低于吗啡组同时间点，表明INB在术后4 h时的作用明显，但术后12 h以后患者则主要依赖PCIA行术后镇痛。

本研究的局限性为单中心研究。既往研究[13]结果表明，为达到满意的镇痛效果，羟考酮的使用量在个体之间的差异显著。为获得更客观的评价结果，应开展多中心临床试验，以发现针对中国人的INB联合羟考酮行VATS术后镇痛时的最佳剂量范围。

综上所述，INB联合羟考酮PCIA用于VATS术后镇痛，镇痛效果好，无明显呼吸抑制，可减少阿片类药物的使用量，以及恶心呕吐、皮肤瘙痒等不良反应发生，值得临床推广应用。