剖宫产术后静脉血栓栓塞症43例临床分析

王彩芳 杜舜兰 季巧英

【摘  要】目的：分析我院剖宫产术后发生静脉血栓栓塞症的临床资料，探讨其危险因素及防治。方法：回顾性分析2015年1月至2019年12月我院43例剖宫产术后发生静脉血栓栓塞症的病历资料，包括病史、年龄、手术指证、各项危险因素、栓塞症的发生部位及时间，妊娠结局等。结果：本组每例患者均存在1项及以上手术指证;危险因素中，选择性剖宫产术占55.8%，急诊剖宫产术占44.2%，高龄占30.2%，早产占20.9%;发生肺血栓栓塞症 32例，占77.4%，肺血栓栓塞症联合深静脉血栓形成7例，占16.3%，深静脉血栓形成4例，占9.3%;发生时间主要在剖宫产术后3天内，占79.1%;妊娠结局良好。结论：剖宫产术、高龄、早产等是栓塞症发生的主要危险因素，产前进行风险评估，高危者予低分子肝素预防，剖宫产术后加强观察，早期防治，有助于降低栓塞症的发生率和病死率。

【关键词】剖宫产术; 静脉血栓栓塞症;临床分析

【中图分类号】R364.1      【文献标识码】A      【文章编号】1672-3783（2020）07-0067-01

静脉血栓栓塞症（VTE）包括深静脉血栓形成（DVT）和肺血栓栓塞症（PTE），孕产妇与VTE诸多危险因素密切相关，VTE是产科常见的严重并发症，是孕产妇死亡的重要原因之一。近年来，国内剖宫产率居高不下，VTE发生率有持续升高趋势。本文回顾性分析43例剖宫产术后VTE的临床资料，旨在加强临床工作中对VTE的重视程度，提高VTE的早期防治水平。

1.资料和方法

1.1一般资料

选取2015年1月至2019年12月在东阳市人民医院产科住院剖宫产术后发生VTE的43例孕产妇为研究对象。孕产妇年龄19-44岁，平均32.3±2.7岁;其中初产妇15例，经产妇28例;剖宫产手术指证：妊娠合并子宫瘢痕16例，前置胎盘8例，子痫前期6例，胎儿宫内窘迫、社会因素、妊娠合并高血压糖尿病各2例，胎盘早剥、持续性枕后位、脐带扭转、巨大儿、脐带绕颈、妊娠期肝内胆汁淤积症、臀先露、头盆不称、羊水过少各1例。

1.2风险评估及预防

所有孕产妇入院当天行产科静脉血栓栓塞症风险评估，采用2015年英国皇家妇产科医师学会发布的降低妊娠期及产褥期静脉血栓栓塞疾病发生风险指南中的评分表[1]。评分≥3分为高危患者，予药物性预防，低分子肝素4100u，皮下注射，一天一次，有活动性出血者禁忌使用。同时联合使用物理性预防如间断充气加压装置治疗。剖宫产术前一天停药，术后12-24h恢复用药。

1.3治疗

确诊VTE后，在常规治疗同时，予低分子肝素4100u，皮下注射，每12h一次抗凝治疗。本组患者经病情评估后，未予溶栓治疗及手术治疗。

2.结果

2.1  VTE危险因素评估

既往存在的危险因素中，高龄较为突出，占30.2%，其次是肥胖占9.3%;产科危险因素方面，最主要的危险因素是选择性剖宫产术和急诊剖宫产术，分别占55.8%和44.2%，其次是早产占20.9%、子痫前期和辅助生育技术/体外受精各占16.3%、产后出血占9.3%;见表1。

2.2  VTE发生部位及发生时间

43例孕产妇发生PTE 32例，占77.4%，PTE联合DVT 7例，占16.3%，DVT 4例，占9.3%。VTE发生时间：剖宫产术后1天发生VTE 的有14例，术后2天12例，术后3天8例，术后4天5例，术后5-8天各1例。

2.3妊娠结局

所有孕产妇经治病情好转，疗效满意，期间无并发症发生，无一例患者死亡，出院后随访2月，未发现后遗症。活婴44例，死胎1例。

3.讨论

目前认为，VTE 发病机制与 Virchow 三联征有关，即血流缓慢、血管壁损伤和血液高凝状态。而孕产妇同时存在上述三种因素，因此较易发生VTE，产后的发生率更高[2]，尤其是剖宫产术后。国内有限的数据表明，我国妇女剖宫产术后VTE发生率为0.219%～0.275%[3]。顾蔚蓉等[4]比较了剖宫产和自然分娩妇女 VTE 发生率，结果前者显著高于后者（0.262% vs 0.040%）。随着我国计划生育政策调整及生活饮食结构的改变，高龄孕妇人数逐年增多，妊娠期合并症、并发症，如妊娠期高血压疾病、糖尿病等发病率升高，以及辅助生殖技术的广泛运用等，这些都显著增加了VTE的发病率及病死率，导致PTE的发病率增加了2～8倍。加之近年逐渐开始重视对孕产妇死亡原因进行分析，发现剖宫产术后并发PTE 的发生率显著升高[5]。我国妊娠相关VTE危险因素有以下特点：（1）随着生活水平提高，孕妇肥胖现象增加;（2）高龄孕妇增加，尤其是在二胎政策开放后;（3）妊娠并发症和合并症增加，75%的VTE患者有妊娠合并症或并发症存在;（4）剖宫产比例高。有报道产褥期VTE中高达81%为剖宫产术后发病，是妊娠相关VTE发病的重要危险因素[4]。

本组孕产妇均为剖宫产术后发生VTE，其中选择性剖宫产术最多，急诊剖宫产术次之，提示剖宫产术是VTE发生的最主要危险因素。其次，高龄、早产也是VTE发生的常见危险因素。另外，子痫前期、辅助生育技术/体外受精、肥胖、产后出血也是VTE发生的危险因素之一，与上述报道较为符合。本组VTE以PTE为主，其次是PTE联合DVT。本组VTE大多数发生在剖宫产术后3天内，占79.1%，尤其以剖宫产术后1天最为多见，提示术后3天是VTE的高发时段。近年来，我们加强了对VTE的重视和早期防治，对评分≥3分的高危孕产妇产前给予低分子肝素预防治疗。既往研究表明，对VTE高风险剖宫产妇女不采取预防措施，VTE发生率可高达12.676%，预防性用药可使VTE发生率降至1.408%[6]。未用低分子肝素剖宫产妇女VTE发生率是用低分子肝素妇女的7倍（0.462% vs 0.063%）[4]。在临床工作中，我们发现部分VTE术后并无明显临床症状，有时候仅仅是血氧饱和度有所下降，予行肺CT血管造影检查而确诊，这也是本组VTE大多数在术后3天内发现的原因之一。由于本组大多数VTE发现早，确诊及时，且在产前予低分子肝素预防，故而大面积栓塞以及病情非常危重的并不多见。本组孕产妇在病情评估后，主要予抗凝治疗，并未行溶栓治疗及手术治疗，妊娠结局良好。

总之，所有孕产妇产前均应行VTE危险因素评估，对剖宫产术、高龄、早产、子痫前期、辅助生育技术/体外受精、肥胖、产后出血的孕产妇应重点关注。高危患者产前予低分子肝素联合间断充气加压装置预防措施，产后尤其是剖宫产术后，重视及警惕VTE的发生，及时防治，对降低孕产妇的VTE发生率和病死率，有着重要的意义。

参考文献

[1] Royal College of Obstetricians and Gynaecologists.Thromboembolic Disease in Pregnancy and the Puerperium：Acute Management.Green Green-top Guideline No.37a[S/OL]. （2015-04-13） [2017-07-15].https：//www.rcog.org.uk/globalassets/documents/guidelines/gtg-37b.pdf.

[2] 王燕，徐红兵.孕产妇静脉血栓栓塞症的诊治[J].现代医药卫生，2016，32（9）：1352-1355.

[3] 车焱.我国妇产科静脉血栓栓塞症发生率研究现状[J].中国实用妇科与产科杂志，2018，34（7）：709-713.

[4] 顧蔚蓉，李笑天.妊娠相关静脉血栓栓塞症防治策略及中国实践[J].中国实用妇科与产科杂志，2017，33（6）：578-584.

[5] 王丹.剖宫产术后静脉血栓形成的预防[J].中国实用妇科与产科杂志，2019，35（2）：183-187.

[6] 申沛，郭伟平.低分子肝素在有高危因素剖宫产术后预防静脉血栓性疾病的应用价值[J].中国现代药物应用，2017，11（6）：105-107.