重症医学的十种临床思维

李艳萍

【中图分类号】R197      【文献标识码】A      【文章编号】1672-3783（2020）07-0002-01

近年来重症医学取得迅猛的发展，2008年7月重症医学被国家批准成为临床医学二级学科。有学者将传统的临床思维简单地等同于重症临床思维，而忽视重症医学的专业特点。重症临床思维具有其特殊性和专业性，在一定程度上有别于傳统的临床医学思维。因此，在遵循传统的医学临床思维方式的同时，重症临床思维的特征和方式值得重新思考和归纳总结。在北京血流动力学共识的基础上，结合重症医学临床实践，我们进一步归纳总结提出以下十种重症临床思维的方式和理念

重症临床思维的培养，基于重症医学理论基础，严格规范的临床工作方法，将点滴的发现不断汇入系统的理论体系则形成重症临床思维的能力。

1、“理论结合实践”的思维

"理论结合实践"的思维理念主要包括：（1）每个临床问题和干预措施都存在背后的病理生理机制的解释或支持，需以理论为切入点去发现、分析和解决相关临床问题;（2）当应用理论和临床实践出现矛盾时，需重新检视所用的理论是否符合患者的病理生理状态，是否把临床的每一个细节都进行了综合分析。

例如，低血压时，很多医生均已建立低血压需要升压的思维理念，但如何选择扩容、缩血管药物、强心等升压治疗措施的问题，是对临床医生进一步要求和挑战。只有了解血压形成的理论基础，才能分析低血压的原因并采取有效升压措施。在重症疾患中还涉及多种病理生理机制的交互影响，有时会出现表面看起来理论不能解释临床指标的‘悖论现象。例如，肺动脉高压时，应用脉压变异度（PPV）预测容量反应性，可出现假阳性。我们不能认为‘PPV错了或者‘容量反应性理论错了，此时PPV异常升高恰好反映肺动脉高压的存在，而非提示容量反应性的存在。每个指标都反映客观存在，均具有其临床价值。临床思维能力需要进一步地拓展和延伸，检视所用的理论是否符合患者个体的情况，每一个指标是否被得到正确的解读和应用。

2、“目标和目的”的思维

“目标和目的”的思维理念主要包括：（1）根据临床问题确定治疗目的;（2）根据治疗目的和机体的状态去选择合适导向目标和干预方法;（3）选择合适目标对临床干预措施进行导引和把控。

例如，针对少尿时选择扩容治疗，在思维上要考虑到扩容的干预措施在血管内容量-心脏前负荷、容量反应性-心输出量、心室动脉偶联-血压等不同作用位点的效应。在如何选择目标来导引治疗，需要分析是上述可能是那个位点出现问题导致少尿，而扩容是否能在这个的位点上起到作用。

3、“治疗和再损伤”的思维

“治疗和再损伤”思维的理念主要包括：（1）临床干预措施抉择与实施中需要评价潜在的再损伤效应，并结合机体状态针对性采取相应的干预措施拮抗或弥补;（2）评价再损伤的发生和发展来有助于认识当前干预措施的强度和有效性，更好地实现治疗目标。

4、“标准化和个体化”的思维

“标准化和个体化”的思维理念主要包括：（1）应针对每一重症患者的机体状态和反应制定和实施“个体化”治疗策略;（2）重症患者的每一个干预措施都是在“标准化”重症理论基础和原则指导下实施的。在临床实践和教学中，需要应用“标准化和个体化”的临床思维辩证地看待目前临床研究结果。

5、“归纳和演绎推理”的思维

归纳与演绎是人类重要的两种逻辑思维的推理方式。演绎侧重于从原理和普遍的现象推及到个别。归纳侧重总结一系列的相关联因素进行归纳分析，从个别到普遍规律。在重症诊治中，可借鉴'演绎和归纳推理'的概念，进行临床诊治的推理。一方面重症患者病情复杂，多种疾病并存，需结合的相关联指标进行综合归纳推理;另一方面，重症患者病情危急，在某些紧急的临床问题上需要进行快速判断和决策，可应用窄化指标进行快速演绎推理。

（1）演绎逻辑推理主要通过单一指标快速地进行点对点的推理，有助窄化诊断或排除诊断。如，休克时，若中心静脉压（CVP）2 mmHg，可推出扩容相对是安全的;又如，中心静脉血氧饱和度（ScvO2）≥70%，可推出整体的氧输送不存在不足。（2）对于疾病的整体诊疗，强调归纳推理为主，需结合每个相关联信息和指标进行综合归纳分析，避免单一的演绎推理的误导。例如，遇到‘双肺湿啰音，咳粉红色泡沫痰，由于定式的演绎思维很容易联想到‘急性左心衰。此时演绎推理在主观上减少诊断的复杂性，寻找单一的治疗模式，容易存在误诊和漏诊。我们需要结合其他相关联的临床信息（容量、心功能、其他肺水肿病因）进行综合归纳，才能正确推断出‘急性左心功能衰竭的诊断是否正确，而在归纳推理的过程，还有助于识别疾病的关键位点而采取针对的治疗。‘连续和动态的思维重症患者自身的病情瞬时万变，在不同的阶段对同一治疗干预措施的反应也是不同的，工作中需要对临床信息进行连续的判断和动态调整治疗干预。

6、"连续和动态"的思维

"连续和动态"的思维理念主要包括：（1）应结合干预措施的自身时效性来实施和评价干预（2）结合机体连续的状态和反应，动态评价和调整干预措施。

7、“器官和器官相互作用”的思维

“器官和器官相互作用”的思维理念主要包括：（1）识别主要目标器官，把控机体的主要病理生理效应机制，采取针对性治疗;（2）权衡治疗干预措施在器官和器官的利弊效应，必要时通过增加新的干预措施来积极协调器官之间的交互作用。

8、"重症血流动力学治疗"的思维

“重症血流动力学”的思维理念主要包括：（1）在重症患者病因的治疗、治疗目标的判定、治疗方法的选择、治疗程度的控制等方面均可以血流动力学为切入点展开;（2）根据血流动力学的理论，通过对生理指标的连续监测，发现机体的实时状态，确定治疗目标，选择干预措施;根据干预措施对机体影响的特点和规律性，对治疗进行滴定式动态调整并逐步引入新的干预措施，直至完成全部治疗方案，实现最终治疗目的。

9、“CVP越低越好”的思维

“CVP越低越好”的思维理念主要包括：（1）建立“CVP越低越好”的理论基础，提高对重症患者高CVP危害的认识;（2）机体需要维持较高CVP时应给予合理解释，并以较低的CVP为潜在的治疗目的将治疗推进深入。

10、“流量为龙头，血压分配流量”的思维