新产程模式对产时中转剖宫产率及母婴结局的影响

郑后 侯海静 顾凯芬 余颖

剖宫产率的高低一直以来都是临床关注的焦点。剖宫产手术存在产后出血、瘢痕子宫、切口感染、腹腔粘连等诸多风险[1-2]，给产妇带来了一定的近期和远期危害。但即便有这么多的风险和危害，2014年的调查数据显示我国的剖宫产率仍高达54.5%，其中以“产程异常”为剖宫产指征的达5.7%[3]。而导致剖宫产率居高不下的原因之一是医务人员对产程认识不足以及对于“产程异常”的过度诊断。2014年中华医学会妇产科分会发布了《新产程标准及处理的专家共识》，新产程模式对于各产程时限的管理更加宽松、灵活，增加了产妇阴道试产的机会[4]。本院产科从2019年1月起实施新产程模式。本研究拟探讨新产程模式对产时中转剖宫产率及母婴结局的影响，现报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选取2018年1月至2019年12月舟山医院产科收住的1 200例产妇为研究对象。纳入标准：怀孕37～42周、无阴道分娩禁忌证。排除标准：产程中因社会因素行剖宫术者；有阴道分娩禁忌证者；有严重妊娠并发症、合并症者。其中2019年1至12月收住的605例产妇采取新产程模式进行产程观察和处理，为观察组，年龄 18～45（28.65±3.90）岁，孕周 37+1～42（39.77±1.18）周；2018年1至12月收住的595例产妇采取旧产程模式进行产程观察和处理，为对照组，年龄20～43（28.00±4.36）岁，孕周37～41+6（39.82±1.16）周。两组产妇的年龄、孕周等临床资料比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 新产程模式[5]

1.2.1.1 潜伏期 从规律宫缩开始至活跃期起点（宫口开4～6 cm）。其中初产妇＞20 h、经产妇＞14 h为潜伏期延长，不将其作为剖宫产的指征。潜伏期内让产妇充分休息，合理饮食，必要时可给予哌替啶肌肉注射，纠正不协调性子宫收缩；如宫颈扩张仍无进展，可给予人工破膜和缩宫素针静脉滴注加强宫缩。

1.2.1.2 活跃期 从活跃期起点（宫口开4～6 cm）至宫口开全。活跃期宫口扩张速度＜0.5 cm/h为活跃期延长；当胎膜已破，并且宫口扩张≥6 cm后，此时宫缩正常，宫口停止扩张≥4 h，或者宫缩欠佳，宫口停止扩张≥6 h即为活跃期停滞。期间助产士需密切观察产程进展情况，如发现活跃期延长或停滞时，汇报医生，详细了解胎方位、骨盆情况，判断有无胎方位异常及头盆不称，如胎方位异常，可行徒手胎头旋转；如头盆不称，应行剖宫产术；如宫缩欠佳可行人工破膜或静脉滴注缩宫素。

1.2.1.3 第二产程 初产妇胎头先露下降速度＜1 cm/h，经产妇＜2 cm/h为胎头下降延缓；胎头先露停留在原处不下降＞1 h为胎头下降停滞；初产妇第二产程时间＞3 h、经产妇＞2 h（行硬膜外麻醉镇痛分娩时，初产妇＞4 h，经产妇＞3 h）则为第二产程延长。发现第二产程异常时，应充分评估产妇腹压使用情况、通过胎心监护观察胎心变化、检查胎方位及胎头位置高低等，若严重胎方位异常、经积极处理后胎头位置≤+2、胎心率变化提示胎儿窘迫时，及时行剖宫产术。

1.2.2 旧产程模式[6]

1.2.2.1 潜伏期 从临产规律宫缩开始至宫口扩张3 cm。初产妇＞16 h，经产妇＞8 h为潜伏期延长，是剖宫产指征。

1.2.2.2 活跃期 从宫口扩张3 cm至宫口开全。活跃期内初产妇宫口扩张速度＜1.2 cm/h，经产妇＜1.5 cm/h为活跃期延长；活跃期宫口扩张停止＞4 h为活跃期停滞。活跃期延长和停滞是剖宫产指征。

1.2.2.3 第二产程 初产妇在宫颈扩张减速期及第二产程时，胎头下降速度＜1.0 cm/h、经产妇则＜2.0 cm/h时为胎头下降延缓；减速期后胎头下降停止＞1 h为胎头下降停滞；初产妇第二产程时间＞2 h、经产妇＞1 h为第二产程延长。当产妇在第二产程中发生胎头下降停滞、第二产程延长时应行剖宫产结束分娩。

1.3 观察指标 （1）观察并比较两组产妇中转剖宫产率，分析剖宫产原因；（2）阴道分娩率、阴道助产率、会阴侧切率；（3）产后出血发生率、新生儿窒息发生率。

1.4 统计学处理 采用SPSS 19.0统计软件。计量资料以表示，组间比较采用两独立样本t检验。计数资料以频数和构成比表示，组间比较用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组产妇中转剖宫产率和剖宫产原因比较 见表1。

表1 两组产妇中转剖宫产率和剖宫产原因比较[例（%）]

由表1可见，观察组产妇中转剖宫产率为8.26%，其中因“产程异常”为剖宫产指征者为1.65%，明显低于对照组（均 P＜0.05）。

2.2 两组产妇产程异常相关剖宫产指征比较 见表2。

由表2可见，观察组产妇因潜伏期延长、活跃期停滞所致的剖宫产率均低于对照组（均P＜0.05）。

2.3 两组产妇母婴结局比较 见表3。

由表3可见，观察组产妇的阴道分娩率为87.11%，会阴侧切率17.85%，均明显低于对照组（均P＜0.05）；而两组产妇产后出血发生率及新生儿窒息发生率比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

表2 两组产妇产程异常相关剖宫产指征比较[例（%）]

表3 两组产妇母婴结局比较[例（%）]

3 讨论

让分娩回归自然，减少不必要的干预，降低剖宫产率，这话题在如今社会呼声越来越高。旧产程模式虽然已沿用了几十年，但其对于产程时限的过于严格，已经不适合现代化产程管理[7]。新产程模式规范了“产程异常”的诊断标准，给了产妇更多的试产时间。本研究发现产时中转剖宫产的原因主要为“产程异常”和“胎儿窘迫”，而“产程异常”则是以“潜伏期延长、活跃期停滞、第二产程延长、胎头下降停滞”为主。潜伏期的开始时间多是通过询问产妇而得知，因其易受到产妇主观判断、文化程度等多因素的影响，往往难以判断其真正的起点，这样就会对潜伏期延长存在错误的判断。有研究表明，潜伏期对产妇及胎儿的影响较小，多数潜伏期延长的产妇经适当干预是可以进入活跃期的[8]。新产程模式将原来的潜伏期时间从16 h延长至20 h，取消了其作为剖宫产的指征，阴道试产时间更加充裕。而在活跃期的判定上，新产程模式以宫口开大6 cm为起点，避免了活跃期停滞的过度或过早诊断。第二产程时间也在原基础上延长了1 h，试产时间更长，避免了过早的人为干预和不必要的剖宫产，促进阴道分娩。本研究观察组产妇产时中转剖宫产率为8.26%，阴道分娩率为87.11%，而对照组产妇为11.93%、82.52%，差异均有统计学意义。

新产程模式极大地放宽了产程的时限，但产程时限的延长是否会对母婴造成不良影响，存在着争议。有学者认为，第二产程时间延长，胎儿长时间受到挤压，频繁宫缩影响胎盘血供，会使胎儿窘迫及新生儿窒息的发生率增加[9]。又有学者认为，产程时间的延长容易引起子宫收缩乏力，增加产后出血的发生率[10]。而本研究结果可以看出新产程模式的实施，并不增加产后出血发生率和新生儿窒息发生率，还降低了会阴侧切率，减轻了会阴损伤。产程中产妇主要是因为进食少，加上情绪紧张、宫缩痛、睡眠质量差等因素，容易引起脱水、水电解质紊乱，从而造成母体血容量不足，子宫、胎盘血流灌注减少，胎儿缺血缺氧而发生胎儿窘迫，增加新生儿窒息率[11]；情绪的紧张、身体的疲劳使产妇体内儿茶酚胺分泌增加，影响子宫收缩，导致继发性宫缩乏力，易发生产后出血[12]。

综上所述，新产程模式的实施降低了产时中转剖宫产率，尤其以产程异常为剖宫产指征者明显减少，提高了阴道分娩率，且未对母婴造成危害，值得临床应用。但本研究主要针对正常产妇，新产程模式是否适用于高危产妇的产程管理，未来还需进一步的研究与探讨。