促纤维增生性恶性黑色素瘤临床病理分析

郑增光 李慧敏 孙文勇

促纤维增生性恶性黑色素瘤（desmoplastic melanoma，DM）是一种相对罕见的恶性黑色素瘤类型，由梭形肿瘤细胞和围绕其的致密胶原纤维基质组成。临床表现为质硬的结节、丘疹，多无黑色素沉着，常被误诊为皮肤纤维瘤、痣、瘢痕疙瘩和纤维瘤病。本文对2例DM的临床病理特点、免疫组化结果进行分析并复习有关文献，探讨其临床病理学特征、诊断及鉴别诊断要点。

1 病例介绍

1.1 临床资料 收集浙江省肿瘤医院2009年1月至2018年12月病理科诊断的DM 2例，并再次由2位高年资的病理诊断医生重新复阅切片确诊，同时收集相关的病例资料。本研究经医院伦理委员会审查通过，患者均知情同意。

1.2 方法 例1标本经10%的中性缓冲甲醛溶液固定、常规脱水、包埋、切片及HE染色，光镜下观察。采用SP法进行免疫组化染色，检查抗体包括S-100蛋白、HMB-45蛋白、SOX-10蛋白、黑色素 A（Melan-A）、细胞角蛋白（CK）、上皮膜抗原（EMA）、波形蛋白（Vimentin）、CD34、平滑肌肌动蛋白（SMA）、结蛋白（Desmin）、Ki-67抗体，以上抗体均购自北京中杉金桥公司。操作步骤按说明书进行，二氨基联苯胺（DAB）显色观察。例2方法同例1。

2 结果

2.1 临床特征 2例患者均为男性，均因皮下肿物就诊，发病年龄分别为35、63岁，平均49岁。例1病变位于后背，肿瘤边界不规则，表面溃疡形成；例2病变位于左足拇趾，略隆起于皮肤表面，边界不清，周围有多处散的卫星病灶，呈黑色。

2.2 组织学特点 例1肿瘤切面呈灰白结节状，与周围组织分界不清，表皮破溃，肿物最大径8 cm。光镜下肿瘤细胞主要位于真皮层，呈梭形排列，交错分布，肿瘤细胞间和周围可见粗大胶原纤维束，其间可见散在淋巴细胞和浆细胞浸润；肿瘤细胞体积大小不等，呈梭形，部分区域细胞较丰富，局部呈上皮样改变，核质比高，可见核仁及核分裂像（2个/10 HPF），见图1a。例2肿瘤切面灰白质硬，肿物最大径3 cm。光镜下肿瘤病灶浅层有典型的黑色素病变，表皮内可见不典型交界性痣。肿瘤组织内胶原丰富，肿瘤细胞呈长梭形，细胞较例1稀疏，编织状排列，可见散在炎细胞浸润，见图1b。

2.3 免疫组化染色 例1：S-100、SOX-10、Vimentin阳性表达，Ki-67 增殖指数为 30%；例 2：S-100、SOX-10、Vimentin阳性表达，Ki-67增殖指数为40%；2例HMB-45、Melan-A、CK、EMA、CD34、SMA 和 Desmin 均阴性，见图2。

图1 2例DM患者光镜下病理学观察（a：例 1；b：例2；HE染色，×100）

3 讨论

DM在1971年被John等[1]首次报道，当时认为它是一种梭形细胞黑色素瘤的罕见类型，肿瘤的实质为轻度至中度异型的梭形细胞，间质伴有致密的胶原纤维，其后有学者发现DM常伴有亲神经性[2]。目前认为DM是由寡细胞的恶性梭形的黑色素细胞和由其产生的大量胶原基质构成，是恶性黑色素瘤的一种少见亚型，约占恶性黑色素瘤的1%～4%[3]；发病率有上升趋势，且好发于男性，男女比例约2∶1；与其他非DM相比，患者发病年龄较大，平均约69岁；常发生在日光暴露的部位，尤其好发于头颈部（约占50%），也可发生在四肢或躯干，直肠黏膜等部位少见[4]。本组2例均为男性，发病年龄相对较轻，发生在躯干和四肢，与文献报道基本相符。DM临床常表现为一个质硬不可推动的结节，通常不伴有色素沉着，少数病例可伴发恶性雀斑或不典型交界性黑色素病变。本组例2伴有不典型交界性黑色素病变。由于缺乏特异的临床表现，DM常被误诊为其他良、恶性病变如皮肤纤维瘤、瘢痕疙瘩、痣、鳞状细胞癌、基底细胞癌和肉瘤等。

图2 DM免疫组织化学染色（a：例1肿瘤细胞S-100胞核和胞质阳性；b：例2肿瘤细胞SOX-10胞核阳性；SP法，×100）

DM常规病理HE染色常因含有丰富的嗜伊红的胶原纤维而呈“粉红色”外观。在皮下神经纤维内或周围常出现单个或多个境界清楚的梭形细胞肿瘤病灶，呈“神经瘤”样的结构，部分病例表皮可见非典型交界性黑色素病变。肿瘤细胞呈束状交错分布，席纹状排列，局部可呈上皮样改变，肿瘤细胞间可见少量炎症细胞浸润；由于DM常缺乏黑色素，肿瘤细胞呈梭形且有明显的促纤维增生，在临床病理诊断时，与其他梭形细胞肿瘤形态学上难以区分，往往需要借助免疫组化辅助诊断。本组2例免疫组化染色CK、EMA均阴性，提示肿瘤非上皮起源，可与梭形细胞鳞状细胞癌等上皮起源肿瘤相鉴别；Vimentin主要表达于正常间叶细胞及其来源的肿瘤，本组2例患者Vimentin阳性提示肿瘤间叶来源可能，此外肿瘤细胞常弥漫性表达S-100和SOX-10蛋白；尽管S-100蛋白是DM诊断最有价值的标志物，但并不是所有的S-100蛋白阳性的梭形细胞都是黑色素细胞。目前已证实S-100蛋白亦可表达于神经胶质细胞、施旺细胞、软骨细胞、脂肪细胞、树突状细胞等起源的肿瘤组织。恶性周围神经鞘膜瘤（MPNST）与DM均起源于神经外胚叶，两者形态学上非常类似，但MPNST与表面皮肤无关，并常可见良性神经鞘膜瘤区域，且免疫组化S-100常呈局灶表达，不同于DM弥漫而强表达；同时MPNST不表达其他恶性黑色素瘤标记。SOX-10是神经嵴的转录因子，在黑色素细胞的分化、成熟和维持过程中起着关键作用，目前已广泛应用于恶性黑色素瘤的诊断。在DM中SOX-10亦具有重要的诊断价值，Tacha等[5]发现在51例DM患者中有50例存在SOX-10蛋白表达，而在其他上皮性肿瘤中常不表达。CD34、SMA和Desmin常在纤维/肌纤维母细胞源性肿瘤表达，本组2例3者全部阴性，借此可与皮肤纤维瘤、纤维肉瘤、纤维瘤病、平滑肌肉瘤及梭形细胞横纹肌肉瘤等鉴别。

DM早期较少发生淋巴结和远处转移，且预后好于其他恶性黑色素瘤类型，和其他类型恶性黑色素瘤一样，外科手术是最常见的治疗方法。依据2016版美国国立综合癌症网络（NCCN）发布的临床实践指南和2017版中国恶性黑色素瘤规范化病理诊断专家共识，根据肿瘤浸润深度，确定恶性黑色素瘤的扩大切除范围；与其他恶性黑色素瘤相比，DM常浸润较深，其常规手术切缘应至少＞2 cm。尽管如此，DM仍然有较高的局部复发率[6-9]。本组例1局部切除3年后局部复发，例2截趾4.5年后出现局部淋巴结转移。有研究表明，局部复发后，远处转移率也会相应增加[8]。近年来，前哨淋巴结活检对恶性黑色素瘤的预后有重要的预测价值[10]。尽管DM局部淋巴结转移率较低，但前哨淋巴结状态对DM的预后也有重要的预测价值，前哨淋巴结阳性的患者较阴性的患者无病生存时间和总生存时间要短[11]。DM术后局部复发较高，辅助放射治疗可减少术后局部复发率。通常恶性黑色素瘤由于放疗抵抗，不推荐使用放射治疗，但DM能从放射治疗中获益，可降低局部复发率，尤其对于切缘阳性的患者[12-13]。对于进展期的恶性黑色素通常推荐使用生物靶向治疗和免疫检查点抑制剂治疗。而DM中B-RAF基因V600E突变频率较低，因此，可使用B-RAF抑制剂生物靶向治疗的患者有限[14]。Eroglu等[15]在60例患者中使用PD-1抑制剂，其中42例有治疗反应，19例甚至取得完全反应。可见，免疫检查点抑制剂在进展期DM中具有较大应用前景。

综上所述，DM有特定的临床和生物学行为，容易局部复发，较少出现区域淋巴结和远处转移。组织学形态缺乏特异性，需与多种梭形细胞良、恶性肿瘤相鉴别，免疫组化S-100和SOX-10染色有助于诊断。临床上以手术切除为主，确保手术切缘足够安全，辅以放射治疗可减少局部复发；对于进展期患者，免疫检查点抑制剂和生物靶向治疗能获益。