基于结构变动度的浙江省临床执业医师考试考生情况分析

张革来 俞美英 王震 云淑林 夏志俊 高超

医师资格考试制度作为《执业医师法》在政策现实层面的重要抓手，自1999年施行以来，以执业准入引导行业发展，对于加强医师队伍能力建设、推动医疗卫生行业标准化、保障医疗质量和患者安全起到了关键作用[1]。从功能上看，医师资格考试有效衔接了医学教育和医疗服务两大上下游行业，其自身较好的效标效度确保了对“准执业医师”岗位胜任力的有效反映[2]，从而能够源源不断地为医疗卫生事业发展遴选出合格的人力资源。

人力资源是地区卫生资源配置过程中必须考虑的核心要素，而执业医师是卫生人力资源中的主力军，其中又以临床医师为主体。执业医师队伍的数量和质量直接关系到当地医疗卫生事业发展的水平和后劲。鉴于我国特殊的执业医师考试组织形式（即主要依托考生工作单位、以地级市考点为单位集中组织报考），考生的分布情况可以一定程度上作为各地区潜在新增卫生人力资源的“晴雨表”。具体地说，考生的报考情况和通过情况分别可以作为各地区潜在新增人力资源的数量和质量的反映。本文通过对浙江省近5年来各考点临床执业医师考试考生报考和通过情况变化趋势的分析，探讨省内不同地区、不同层级医疗机构间潜在新增卫生人力资源的分布及其变化规律，进而分析卫生人力资源配置的公平性，以期为浙江省在今后的医改工作中进一步完善资源配置、促进医疗事业持续健康发展提供量化参考。

1 材料和方法

1.1 材料 从《浙江卫生年鉴》[3]中获取2014年全省11个城市执业医师数，作为本研究中各地区执业医师队伍基线存量指标的参照，同时也是本文后续讨论的主要依据。考生数据来源于全省医师资格考试基础业务数据库。本文获取了全省2014至2019年省直（在杭省级医院）考点和11个地市共计12个考点的临床类别（报考代码：110）医学综合考试考生实考和通过情况的历年统计资料。采用Excel 2016软件对数据进行整理和计算。

1.2 研究方法 结构变动度是一个反映事物内部分类随时间序列变动情况的综合指标，可以直观、简洁地反映出事物各个组成部分在此消彼长中的发展变化特征[4]。结构变动度最初用于居民消费结构的研究，近年来该方法引入卫生管理学研究中后，主要是用于研究医疗费用内部组成结构的变化情况[5-6]。本研究将结构变动度方法引入执业医师考试考生构成变化这一卫生人力资源研究领域，计算过程主要涉及到以下3个具体指标。

1.2.1 结构变动值 结构变动值是指各个考点考生数构成比在某一时期期末与期初值之差，其正负号代表了构成比的变动方向。计算公式为：结构变动值i=Xi1-Xi0（i=1、2、3…12，1为期末，0为期初）。

1.2.2 结构变动度 结构变动度是某一时期各个考点考生数构成比的结构变动值绝对值之和，取值范围为0～100%，数值越大，表明该时期考生数的内部构成变化越剧烈。计算公式为：结构变动度=Σ∣结构变动值i∣（i=1、2、3…12）。

1.2.3 结构变动贡献率 结构变动贡献率体现了各个考点自身考生数构成比的变化对该时期整体考生结构变化的影响。计算公式为：结构变动贡献率=∣结构变动值i∣/结构变动度×100%（i=1、2、3…12）。

2 结果

2.1 浙江省2014年各地区执业医师分布情况 2014年浙江省11个城市中，执业医师超过2万人的有杭州、温州、宁波，其中杭州市由于集中了浙江大学系统、浙江中医药大学系统、浙江省卫生和计划生育委员会系统的多所大型省级医院，卫生人力资源雄厚，执业医师人数占比超过全省的1/5；执业医师在1～2万人之间的依次为台州、金华、绍兴；执业医师少于1万人的依次为嘉兴、湖州、丽水、衢州和舟山。以地区执业医师数中位数为界，将前6位地区划为第一档，后5位地区划为第二档，进而分别探讨卫生人力资源禀赋相对较高和较低地区的考生变动规律，见表1。

2.2 2014至2019年浙江省临床执业医师考试考生情况 近6年来，浙江考区临床执业医师每年实考人数平均稳定在8 500人左右，通过人数平均稳定在6 000人左右，6年总体通过率为70.6%。2014至2019年全国执业医师考试浙江考区临床类别医学综合考试的历年实考人数和通过人数见表2。

2.3 2014至2019年浙江省临床执业医师考试实考人数的结构变动情况 以年为单位将2014至2019年分为5个区间，考察考生实考情况的结构变动情况。2014至2019年考生实考数总结构变动度为14.82%，年均结构变动度为2.96%；分年度看，2014至2015、2015至2016年结构变动度较大，均超过10%，而随后3年结构变动趋缓。从结构变动贡献率上看，2014至2019年，省直、绍兴、宁波、台州4个考点是引起实考数结构变动的主要因素，4者累计贡献率达到70.1%，其中以省直考点贡献最大，达到32.73%；分年度看，各年度区间人数结构变动贡献最大的2个考点分别为：省直和温州（2014至2015年、2015至2016年），杭州和省直（2016至2017年），温州和台州（2017至2018年），杭州和台州（2018至2019年）。从结构变动的方向上看，贡献率最大的省直考点除了在2016至2017年区间实考人数占比呈负向变动外，其余时间均呈正向变动；绍兴和宁波考点仅在2018至2019年区间呈正向变动；台州考点仅在2016至2017年、2017至2018年两个区间呈正向变动，见表3。

表1 浙江省2014年各地区执业医师数[例（%）]

表2 临床执业医师考试浙江考区各考点考生情况

2.4 2014至2019年浙江省临床执业医师考试各考点考生通过人数的结构变动情况 2014至2019年考生通过数总结构变动度为16.26%，年均结构变动度为3.25%。分年度看，2014至2015、2015至2016年结构变动度较大，均超过10%，而随后3年结构变动稍小。从结构变动贡献率上看，2014至2019年，省直、宁波、绍兴、金华4个考点是引起通过数结构变动的主要因素，4者累计贡献率达到68.74%，其中以省直考点贡献最大，达到32.31%；分年度看，各年度区间人数结构变动贡献最大的2个考点分别为：省直和温州（2014至2015年），省直和台州（2015至2016年），省直和温州（2016至2017年），台州和宁波（2017至2018年），杭州和台州（2018至2019年）。从结构变动的方向上看，贡献率最大的省直考点除了在2016至2017年区间通过人数占比呈负向变动外，其余时间均呈正向变动；宁波和金华考点仅在2016至2017年、2018至2019年两个区间呈正向变动；绍兴考点仅在2018至2019年区间呈正向变动，见表4。

表3 临床执业医师考试浙江考区各考点考生实考人数结构变动情况分析（%）

表4 临床执业医师考试浙江考区各考点考生通过人数结构变动情况分析（%）

3 讨论

3.1 省直考点考生构成比增长较快 本研究发现，从2014至2019年，省直考点考生无论是实考数还是通过数，结构变动都较为剧烈，且变动方向以正向为主，体现出在杭省直医院对全省潜在新增卫生人力资源的虹吸效应。分析原因主要在于4个方面：首先，省直医院集聚了全省最优质的医疗资源，技术实力雄厚，有较大的职业上升空间，有利于吸引青年医学人才的加盟；其次，考虑到杭州作为省会城市的特殊地位，省直医院在医疗行业发展条件和政策制定导向上占有一定的优先级，在人才的培养和引进上拥有较大的自主权；第三，浙江省“十三五”期间提出严控城市公立医院单体规模[7]，鼓励通过举办分院等方式优化城市医院空间布局。因此，近年来各省直医院在杭州主城区周边的萧山区、下沙区、临安区等卫星城区布局建设了大量分院，分院方向的扩张伴随着城市医联体布局的不断深入[8-9]，为省直医院加强自身人才储备提供了直接的动力；最后，省直医院考生构成比的增长还得益于2014年以来全面深入推进的住院医师规范化培训制度[10]。上海市的经验表明，规范化培训政策有利于住院规范化培训医师将平面化的理论知识在实践中系统化、立体化，并在查房和业务学习等过程中形成清晰的临床思路，进而提高医师资格考试的成绩[11]。各省直医院作为浙江省内住院医师规范化培训基地的主要力量，近年来不断扩张的住院规范化培训医生规模也为考生构成比的增长提供了基础[12]。

3.2 第一档地区考生结构变动存在分化 2014年执业医师人力资源存量第一档的地区中，近5年考生的结构变动存在2种不同方向的分化。具体来看，一方面，杭州和温州作为第一档中领先的2个地区，其考生结构变动值不大，且总体来看略有增长。主要的原因在于，首先杭州和温州分别作为浙北和浙南的两个经济中心城市，相比周边地区具有较为突出的区位优势，能带来一定的人才集聚效应；其次杭州和温州拥有省内仅有的两所地方医学类本科院校（杭州医学院和温州医科大学），在本地医学人才培养和留用上具备突出的便利。另一方面，第一档中的后4位地区宁波、台州、金华、绍兴的考生实考和通过数的结构变动度均较大，且变动方向以负向变动为主；从贡献率上看，这4个地区的合计结构变动贡献率与省直、杭州、温州的合计贡献率大体相当。这表明，人力资源禀赋中上游地区在经济和行业基础条件相似的情况下，面临着如何在高度竞争的环境中吸引优质医疗人才的问题，中游地区在稳定人才队伍方面承受着较大的压力。

3.3 第二档地区考生结构变动不明显 2014年执业医师人力资源存量第二档的地区，同样也是在浙江省经济发展水平处于中下游的几个地区，近5年考生的结构变动不明显，总体结构变动值平均在0左右，其结构变动贡献率相比第一档地区也较低。从数据结果来看，人力资源禀赋下游地区近5年在考生绝对数量和考生构成比上都保持了相对的稳定，与宁波、台州、金华、绍兴等中游地区比较，地区间的差距一定程度上在缩小，但尚未实现自身考生结构变动的突破性增长，因此人力资源分布在地理维度上仍体现出一定程度的不公平性[13]。

4 小结

推动卫生健康事业可持续发展和软实力建设，必须重视医疗人才队伍的建设。本研究从执业医师考试对医师执业资格的规范引领作用出发，通过各地区、各单位考生结构变动来探索潜在新增人力资源的变化趋势，具有一定的前瞻性。但是，本研究并未对考生学历、经验、能力等方面的异质性问题进行考虑，该问题有待在后续研究中开展进一步的分析。

从浙江省近年来的情况看，省直医院在培养和吸引卫生人力资源方面上升势头明显，省内不同地区间差异有所缩小，但后发地区的人才建设能力仍相对薄弱。因此，今后应当一方面进一步加强省级医院对地方医院的帮扶指导，促进优质医疗资源的下沉，切实提高基层单位的医疗服务能力，打造“双下沉、两提升”升级版[14]；另一方面在职称、待遇、进修等方面继续加大对基层地区人才培养和使用的政策倾斜力度[15]，从而促进不同地区、层级医疗机构间卫生人力资源的均衡配置。