妊娠期卵巢子宫内膜异位囊肿蜕膜化诊断研究

俞琤 叶笑君 翁轶南 胡玲

子宫内膜异位症是一种良性病变，发病率可达7%～10%[1]。其中以卵巢子宫内膜异位囊肿（卵巢内异囊肿）最为常见，在非妊娠期通过超声图像结合临床症状诊断准确率较高；但在妊娠期间，绝大多数卵巢内异囊肿多随孕周增长而缩小[2]，部分卵巢内异囊肿可能会发生形态上的变化，囊肿内壁出现圆形或类圆形、光滑、高度血管化的实性乳头状突起，这被称为“蜕膜化”。“蜕膜化”在卵巢内异囊肿中很少发生[3]。国内外报道也较少。Mascilini等[4]报道，联合了欧洲7个妇产科中心，在8年时间内仅发现了卵巢内异囊肿“蜕膜化”18例。由于临床医生及超声医生对卵巢内异囊肿“蜕膜化”的认识不足，常将其误诊为恶性或交界性肿瘤[5]，从而导致不必要的手术治疗。本研究探讨妊娠期卵巢内异囊肿“蜕膜化”改变的超声诊断价值，旨在提高临床医生及超声医生对其的认识，从而减少误诊的发生，现将结果报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 收集2017年5月1日至2020年4月30日在杭州市妇产科医院经临床诊断为妊娠期卵巢内异囊肿“蜕膜化”的患者 11 例，年龄 22～43（30.6±5.8）岁，发现肿块时妊娠天数 46～78（56.8±9.2）d。

1.2 超声检查方法 使用彩色多普勒超声诊断仪（型号：Voluson E8，美国通用电气；型号：WS80A 2.0，韩国三星集团；型号：DC-8，迈瑞医疗），探头均采用腔内探头，频率5.0～9.0 MHz。检查时先确认宫内妊娠情况，注意胚胎大小以及存活与否，然后检查附件区包块，记录大小、乳头个数、最大乳头大小、乳头及囊壁的血供情况。

2 结果

2.1 超声检查结果及临床结局 所有患者囊内液透声均差，乳头个数1至6～7个不等，乳头内均可见少许血流信号。8例有卵巢内异囊肿病史，其他3例不详。11例患者中3例行手术切除治疗，术后病理诊断为卵巢内异囊肿。另8例于超声随诊过程中，乳头消失，其中3例经手术证实为卵巢内异囊肿；另5例妊娠后超声复诊发现囊肿形态学改变，结合临床资料，诊断为卵巢内异囊肿“蜕膜化”。具体情况见表1。

2.2 典型病例分析

2.2.1 患者1（表1病例1） 31岁，若干年前行超声检查提示卵巢囊肿，具体不详。此次停经70+d，未诉不适，超声检查提示宫内早孕，右卵巢一囊性为主混合回声（图1），大小约4.1 cm×2.7 cm×2.9 cm，内充满细小光点，囊壁可见数枚乳头样突起，大者约0.5 cm×0.4 cm，彩色多普勒血流显像（color Doppler flow imaging，CDFI）示乳头内可见少许血流信号。停经12+周继续复查右卵巢包块，提示混合回声光团（图2），大小及乳头情况变化不明显，CDFI示乳头内可见少许血流信号，阻力指数（RI）为 0.56。实验室检查：糖类抗原 125（CA125）109.1 U/ml（正常范围：＜35 U/ml），人附睾蛋白4（HE4）16.19 pmol/L（正常范围：0～73.7 pmol/L）。因怀疑为卵巢交界性肿瘤，于妊娠13+周在本院行腹腔镜肿瘤摘除术。病理诊断：卵巢内异囊肿。术后恢复良好，于妊娠38+周行剖宫产术，母婴均状态良好。

表1 11例患者超声检查结果及临床结局

图1 停经70+d，右卵巢一囊性为主混合回声（箭头示囊内乳头状突起，并可及血流信号）

图2 停经12+周，右卵巢混合回声包块（箭头示囊内乳头状突起，并可及血流信号）

图3 停经50+d，右卵巢一囊性为主混合回声（箭头示囊壁乳头状突起）

图4 人工流产术后1个月超声复查右卵巢囊性包块（未见乳头状突起）

2.2.2 患者2（表1病例3） 30岁，体检发现右卵巢内异囊肿数年，停经50+d来本院检查，超声提示宫内早孕，右卵巢内见大小约1.5 cm×1.4 cm×1.3 cm囊性回声，界清，内充满细小光点，囊壁可见大小约0.6 cm×0.4 cm×0.6 cm偏强回声乳头样突起（图3），CDFI示乳头内可见少许血流信号。患者要求行人工流产术，术后1个月超声复查提示右卵巢内见大小约1.6 cm×1.3 cm×1.0 cm囊性回声，界清，囊壁稍厚，内充满细小光点（图 4）。

2.2.3 患者3（表1病例6） 25岁，未曾进行过超声及其他妇科检查，此次因停经40+d行常规检查，超声提示宫内早孕，左侧卵巢内见一大小约4.7 cm×4.2 cm×3.6 cm的以囊性为主的混合回声，内见几处偏强回声乳头状突起，较明显一处范围1.3 cm×1.2 cm×1.2 cm，CDFI示乳头内可见少许血流信号（图5）。MR提示卵巢内异囊肿，囊腺瘤不排除。患者要求行人工流产术，于妊娠50+d行人工流产术，术后1个月复查左卵巢内可见一大小约3.8 cm×4.1 cm×3.0 cm的囊性暗区，界清，壁厚，内液透声差，充满细小光点（图6）。术后2个月患者行腹腔镜手术，摘除左侧卵巢内肿瘤。病理诊断：卵巢内异囊肿。

图5 停经40+d，左卵巢一囊性为主混合回声（箭头示囊壁乳头状突起，并可及血流信号）

图6 人工流产术后1个月复查左卵巢囊性包块（未见乳头状突起）

3 讨论

在超声图像上卵巢内异囊肿“蜕膜化”易与卵巢交界性上皮肿瘤相混淆，两者相似部分为囊壁存在乳头状突起，囊内液透声较差，因实性成分均呈高度血管化，故CDFI显示实性突起内可探及低阻力血流信号。两者区别在于“蜕膜化”仅在妊娠情况下发生，两者声像图细微区别在于囊壁上实性突起的形态。妊娠状态下，囊壁上的乳头突起形态规则，轮廓清晰，表面光滑，则可能是卵巢内异囊肿。而囊壁乳头状突起轮廓形态不规则，部分类似菜花状则提示倾向交界性或恶性改变[6]。

除了超声声像图上的相似性，肿瘤指标上的不典型性也大大增加了误诊率。CA125和CA19-9是常用肿瘤指标，常被用于甄别卵巢良恶性病变。病例1 CA125有明显增高，但CA125在正常妊娠以及子宫内膜异位症中也存在增高现象，同时在上皮性卵巢肿瘤中也会出现增高[7]，因此对于妊娠合并卵巢内异囊肿“蜕膜化”的患者意义并不是很大。研究表明HE4的表达与卵巢浆液性肿瘤的临床分期、组织学分级均有较大相关性，可为临床诊断和评估卵巢上皮细胞性肿瘤预后提供参考[8]。其在子宫内膜异位症中无特异性改变，因此HE4在“蜕膜化”患者中通常是不升高的。目前国际上仍未研究出一种针对子宫内膜异位症的特异性检测方法。

除上述两点误诊可能性外，超声医生的知识面及经验学在诊断过程中起到非常大的作用，对卵巢内异囊肿各类分型声像图的不熟悉以及对存在“蜕膜化”改变可能性的不了解都将导致误诊。结合患者痛经史，以及乳头状突起生成及快速消失均与妊娠与否密切相关，可以帮助明确其良性性质。因此对于无需继续妊娠的患者，可以通过超声随诊来评估良恶性。而对于需要继续妊娠的患者，妊娠期肿瘤处理的延误和治疗方案选择的不当，都可能导致肿瘤的进展，从而影响母儿的预后，因此对肿瘤的恶性风险作出评估至关重要[9]。在妊娠期间，虽然超声检查是首选的检查手段，但其在对卵巢内异囊肿“蜕膜化”改变的鉴别诊断上仍十分困难[10]。MRI上发现蜕膜化的表现与上皮性肿瘤中的乳头表现略有不同，可能有助于在手术前将卵巢内异囊肿“蜕膜化”与交界性或恶性改变区分开[11]，其对妊娠早期发现的卵巢内异囊肿诊断率更高[12]。

除依靠单纯的检验检查外，孕前常规妇科超声检查必不可少，可为在妊娠状态下发现病变提供一部分诊断依据。11例患者中有8例孕前有卵巢内异囊肿病史，因此在诊断中超声医生结合超声声像图，倾向考虑为卵巢内异囊肿“蜕膜化”，随访观察后证实。而其余3例孕前检查信息不详，导致诊断难度增加，其中2例选择了手术，若孕前有足够的信息提示存在卵巢内异囊肿，可在妊娠期对其进行监测，减少不必要的手术风险。

综上所述，为了鉴别出卵巢内异囊肿“蜕膜化”改变，需要做到以下4点：（1）常规孕前检查，询问是否有痛经史；（2）需要经验丰富的超声专家根据病史、囊内壁情况、囊内液透声尤其是乳头的边界等超声特征给出最为可能的诊断；（3）特异的检验指标：如HE4指标；（4）在以上3点结合后仍无法明确的情况下，进一步结合MR检查。