首次肺部CT表现与新型冠状病毒肺炎严重程度的相关性研究

王文文 林素涵 周月影 陈玉熹

新型冠状病毒肺炎（coronavirus disease 2019，COVID-19）因临床特征缺乏特异性，有症状和无症状患者均可成为传染源[1-4]。根据《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第六版）》[4]，疑似患者均需行新型冠状病毒 （severe acute respiraory syndrome coronavirus 2，SARS-CoV-2）核酸测定。在确诊和治疗期间，肺部CT表现是作为患者诊断及严重程度的参考依据之一。早期肺部CT检查无肺炎表现的COVID-19患者虽属少数，但临床医师仍需提高警惕，避免漏诊这部分患者。本研究探讨首次肺部CT表现与COVID-19严重程度的相关性，现将结果报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选取2020年1月17日至2月14日温州市中心医院收治的COVID-19患者140例，纳入标准为患者呼吸道分泌物样本SARS-CoV-2核酸检查阳性，发病前均无肺部感染及其他系统感染，均无慢性肺部疾病、肺部肿瘤和肺部手术史。本研究经医院医学伦理委员会审查通过，所有患者均知情同意。

1.2 方法 记录患者一般情况（包括合并症）、发病至首次肺部CT时间、发病至确诊时间（其中7例无症状患者以上两个相关时间均记作0 d）、症状和体征、患者入院前的肺部CT、入院24 h内首次相关的临床指标（实验室参数及肺部CT）和患者发病后30 d内所有并发症。

1.3 患者分型 根据《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第六版）》[4]将患者分为轻型、普通型、重型、危重型。重型需符合以下任何一条：（1）呼吸窘迫，呼吸频率≥30次/min；（2）静息状态下，指氧饱和度≤93%；（3）PaO2/吸氧浓度（FiO2）≤300 mmHg；（4）肺部影像学显示24～48 h内病灶进展超过50%。危重型需符合以下任何一条：（1）出现呼吸衰竭，且需要机械通气；（2）出现休克；（3）合并其他器官功能衰竭需ICU监护治疗。

1.4 患者分组 根据首次不同肺部CT表现，将患者分为3组，第1组为CT无肺炎患者，第2组为CT单侧肺部（均仅单处）有肺炎改变患者，第3组为CT双肺多发或散在肺炎改变患者。将第1组与第2组合并同第3组进行Cox单因素回归分析。比较不同肺部CT表现患者是否存在病情严重程度差异，探讨早期肺部CT表现是否是COVID-19患者病情严重程度的高危因素。随访患者至发病后30 d，将出现呼吸困难（依据标准符合重型患者分型标准）[4]作为研究终点，计算重症及危重症患者发病至出现研究终点的天数（未出现呼吸困难的研究终点均记为30 d）。

1.5 统计学处理 采用SPSS 25.0统计软件。符合正态分布的计量资料以表示，组间比较采用单因素方差分析；不符合正态分布的计量资料以M（P25，P75）表示，组间比较采用Kruskal-Wallis H检验。计数资料组间比较采用χ2检验。Cox单因素回归分析影响COVID-19严重程度的高危因素。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基础情况 140例COVID-19患者，男74例，女66例；年龄 2～85（45±14）岁；轻型 6 例（4.3%）、普通型107例（76.4%）、重型22例（15.7%）、危重型5例（3.6%）；首次肺部CT无肺炎9例（第1组），单侧肺部（均仅单处）有肺炎改变27例（第2组），双肺多发或散在肺炎改变104例（第3组）；无症状就诊后明确患者7例（其中无肺部感染表现2例）。11例（其中重型9例、危重型2例）患者入院24 h内出现呼吸困难，16例患者在入院12 d内加重成重型（其中重型13例、危重型3例）。合并高血压26例（18.6%）、2型糖尿病15例（10.7%）、慢性乙肝 7例（5.0%）[其中肝硬化 2例（1.4%）]、陈旧性肺结核5例（3.6%）、慢性肾脏病5期和冠状动脉粥样硬化性心脏病各2例（1.4%）、胰腺恶性肿瘤和类风湿关节炎各1例（0.7%）。

2.2 首次不同肺部CT表现患者临床指标比较 首次不同肺部CT表现患者年龄、WBC、中性粒细胞计数、CRP、白蛋白、重型（含危重型）患者比例比较差异均有统计学意义（均 P＜0.05），见表 1。

2.3 Cox单因素回归分析影响COVID-19严重程度的高危因素 Cox单因素回归分析显示年龄、CRP、白蛋白可能是影响COVID-19严重程度的高危因素（均P＜0.05），但首次肺部CT表现（第1、2组比第3组）可能与COVID-19严重程度无明显相关性（P＞0.05），见表2。

表1 首次不同肺部CT表现患者临床指标比较

3 讨论

本研究根据首次肺部CT表现将患者进行分组，发现早期肺部CT表现与COVID-19患者严重程度无关。另外，不同首次肺部CT表现的患者发病至首次肺部CT检查时间、发病至确诊时间比较差异均无统计学意义，故排除时间对CT表现的干扰。本研究所有患者发病前均无肺部感染、慢性肺部疾病、肺部肿瘤、肺部手术史，也排除了对肺部CT表现的相关干扰。Cox单因素回归分析发现首次肺部CT表现可能与COVID-19严重程度无明显相关性，而年龄、CRP、白蛋白可能与COVID-19严重程度有关。笔者认为首次肺部CT表现双肺多发感染灶可能不是COVID-19严重程度的高危因素。

《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第六版）》[4]明确指出早期胸部影像学表现多为多发小斑片影及间质改变，以肺外带明显，进而发展为双肺多发磨玻璃样影、浸润影，严重者可出现肺实变，胸腔积液少见。Cao等[5]指出COVID-19患者主要胸部影像学表现为双侧肺炎（75.7%）和毛玻璃样混浊（69.9%）。但这类影像学表现并非COVID-19所特有，故应结合流行病学及临床表现考虑是否为疑似患者。COVID-19患者肺部CT表现存在滞后性，首次肺部CT无肺炎表现患者仅2例无症状，余7例均有症状，但后期复查肺部CT均有肺炎表现。对疑似患者且呼吸道分泌物样本SARS-CoV-2核酸为阴性，观察肺部CT表现及变化尤为关键。《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第六版）》[4]明确指出肺部影像学显示24～48 h内病灶进展超过50%是重型患者的临床依据，故严密监测患者肺部CT尤为重要。

表2 Cox单因素回归分析影响COVID-19严重程度的高危因素