绷带镜联合游离球结膜移植治疗翼状胬肉的疗效观察

刘跃

翼状胬肉是眼科的常见疾病，属于结膜异常增生性疾病，在中老年人比较多见，通常表现为结膜的赘生组织，以鼻侧多见，可侵犯角膜[1-3]。常见症状包括：眼痛、畏光、流泪等眼部刺激症状。引起翼状胬肉的原因，目前尚不是很清楚，通常与长期受到风沙刺激、紫外线、烟尘等有很大的关系[4-6]。对于小而静止的翼状胬肉，一般不需要处理，可以定期的观察。若翼状胬肉为进行性或接近瞳孔区，会引起角膜散光，从而导致视力下降，这时需要手术治疗。治疗翼状胬肉的手术方式包括：翼状胬肉切除术、翼状胬肉切除联合结膜瓣移植术、翼状胬肉切除联合羊膜移植术等。翼状胬肉术后的复发率和术后舒适感等是临床医师和患者共同关心的问题[7-9]。本研究旨在探讨不同的翼状胬肉手术方式，以改善患者术后的眼部刺激症状、降低翼状胬肉术后复发等情况。

资料与方法

一、一般资料

前瞻性研究方法。共纳入2018年1月至2019年10月在太和县中医院门诊诊断为原发性翼状胬肉的患者60例(60只眼)，其中男性25例(25只眼)，女性35例(35只眼)，年龄43～75岁，平均年龄(51.36±12.52)岁。入选标准包括: (1)所有的患者诊断为原发性翼状胬肉；(2) 翼状胬肉头部侵入鼻侧角膜缘>2 mm。排除标准包括：(1)眼睛或身体有急性炎症者；(2)风湿病患者；(3)糖尿病患者；(4)眼部有手术史患者；(5) 青光眼患者。按照随机数字表法分为3组。游离组接受翼状胬肉切除联合结膜瓣移植术，绷带镜组为翼状胬肉切除联合结膜瓣移植术加佩戴角膜绷带镜(bandage contact lens,BCL)，对照组为翼状胬肉单纯切除术，每组各20例患者。3组间患者治疗前人口基线特征比较，差异无统计学意义(P>0.05)。本研究被太和县中医院伦理委员会批准，所有患者治疗前均被知情告知并签署知情同意书，手术由同一位手术医师完成。

二、治疗方法

术前完善全身检查，排除翼状胬肉手术禁忌证。术前3 d常规使用左氧氟沙星滴眼液，每天4次，术前1 d冲洗泪道确定无泪道感染。

对照组：单纯翼状胬肉切除手术治疗。在手术显微镜下操作。患者取仰卧位，常规消毒铺巾，开睑器开眼，予以2%利多卡因在翼状胬肉体部和颈部浸润麻醉。用显微剪刀沿角巩膜缘切线方向，将胬肉体部与颈部的结膜组织剪开，向鼻侧进行胬肉体部组织分离至泪阜处并剪除。用显微有齿镊夹住翼状胬肉头部，沿其头部边缘外0.5 mm处用锐刀割至角膜前弹力层下，在同一角膜层面将胬肉组织与角膜组织继续分离至角巩膜缘，剪除胬肉组织。将角膜缘、巩膜面残余的组织清除干净，并对巩膜面出血点进行烧灼止血。用10-0尼龙线将残余的结膜缘缝合固定于角膜缘外2 mm的巩膜表面。

游离组：行翼状胬肉切除+自体结膜瓣移植术。翼状胬肉切除方法同对照组，翼状胬肉处理完毕，于患者上方球结膜下注射少量2%利多卡因，制备大小合适的带角膜缘干细胞的游离结膜瓣，将结膜瓣平铺于切除胬肉后的巩膜面，用10-0尼龙线间断缝合游离结膜瓣四个角于浅层巩膜组织上。

绷带镜组：行翼状胬肉切除+自体结膜瓣移植术+BCL。翼状胬肉切除+自体结膜瓣移植术同游离组。在游离结膜瓣缝合之后，于结膜囊置入治疗性角膜绷带镜(PureVision，博士伦公司，美国)。

术后所有患者均予以妥布霉素地塞米松滴眼液和重组人表皮细胞生长因子滴眼液点眼2周，每种滴眼液都是4次/d。术后10 d取出角膜绷带镜，3组患者都于术后14 d拆除结膜缝线。

三、随访及观察指标

术前所有患者进行详细的眼部检查。术后行裂隙灯检查，观察角膜及结膜愈合情况。观察指标：①观察术后1～3 d、4～6 d、7～10 d、>10 d几个时间点的角膜上皮愈合情况。愈合标准：角膜创面上皮完整覆盖，平滑。②术后主观感受评分，参照2000年北京协和医院及北京同仁医院多临床中心研究的术后主观感受评分标准[10]等方法，评价包括：畏光、眼部刺痛、流泪、异物感、视物模糊，根据其程度以0～4分表示。③记录术前、术后1个月及术后3个月的患者最佳矫正视力(best corrected visual acuity, BCVA)、角膜散光度。④观察术前、术后1个月、术后3个月每组患者的泪膜破裂时间(tear film break-up time,BUT)和泪液分泌试验(SchirmerⅠtest,SIt)结果。⑤所有患者随访6个月至1年，对3组患者的治愈率和复发率等情况进行评价。愈合的标准是结膜无充血表现，角膜上皮完整平滑，无胬肉复发。复发的标准是结膜充血及纤维血管组织增生并侵及角膜。

四、统计学方法

采用SPSS 16.0软件进行统计分析。计量资料采用(均数±标准差)表示，计数资料采用卡方检验，等级资料采用秩和检验，两组之间的比较采用独立样本t检验，多组间样本均数比较采用单因素方差分析。P<0.05(双侧)表明差异有统计学意义。

结 果

一、各组患者治疗前基线特征比较

共60例患者纳入研究，58例完成整个试验，2例失访，其中游离组1例，绷带镜组1例。3组患者的年龄、性别、病程等基线资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

二、术后各组角膜上皮愈合情况比较

绷带镜组术后，角膜上皮愈合时间为(3.2±1.2)d；游离组术后，角膜上皮愈合时间为(4.9±2.1)d；对照组术后，角膜上皮愈合时间(7.9±2.4)d；3组比较，差异有统计学意义(F=10.51，P<0.001)。绷带镜组在术后1～3 d角膜上皮愈合率高于游离组和对照组(P<0.05)。见表1。

表1 各组术后不同时间点角膜上皮愈合率比较[n(%)]

三、各组术后眼部症状评分比较

术后1 d和6 d，绷带镜组的畏光、眼部刺痛、流泪、异物感、视物模糊症状评分均高于对照组和游离组(P<0.05)。术后10 d，绷带镜组的畏光、异物感症状评分均高于对照组和游离组(P<0.05)；绷带镜组的眼部刺痛、流泪症状评分高于对照组(P<0.05)，但和游离组比较，差异无统计学意义(P>0.05)；3组间视物症状评分差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 各组术后眼部症状评分比较

四、各组患者BUT和SIt结果比较

对照组术后1个月、3个月的BUT及SIt虽然有改变，但是与术前比，差异无统计学意义(P>0.05)。游离组和绷带镜组术后1个月、术后3个月的BUT均较术前延长，差异有统计学意义(F=6.36，P=0.041;F=7.21，P=0.023)；游离组和绷带镜组在两个时间点比较，差异无统计学意义(P>0.05)。游离组和绷带镜组术后1个月、3个月的SIt均较术前提高，差异有统计学意义(F=7.14，P=0.029;F=8.91，P=0.017)；在术后1个月时间点，绷带镜组的SIt要明显高于游离组，差异有统计学意义(P<0.05)。在术后3个月时间点，游离组和绷带镜组的SIt比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 各组患者BUT和SIt结果比较

五、各组患者屈光状态变化对比

3组患者术前、术后各观察时间点的BCVA差异无统计学意义(P>0.05)。术后1个月、3个月时，各组患者的角膜散光值降低，绷带镜组角膜散光度低于游离组和对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 各组患者BCVA和角膜散光度比较

六、各组患者临床疗效比较

术后绷带镜对照组术后有4例复发、游离组术后有2例复发、绷带镜组有1例复发。绷带镜组术后复发率最低，3组比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 各组患者临床疗效比较

七、术后并发症

所有患者均未发生明显的感染性角结膜炎、角膜溃疡、青光眼等并发症。

讨 论

翼状胬肉是眼科常见的眼表疾病，轻度的翼状胬肉可造成患者结膜局部充血，患者常合并异物感，干涩感等；进展型的胬肉会侵犯角膜，当翼状胬肉发展到一定程度，会加重患者的散光，对患者的视力造成威胁。研究结果显示，翼状胬肉的发生是外在因素和自身因素共同作用的结果。常见的外在因素包括；风沙、紫外线、灰尘等，这点在户外工作者身上得到证实。内在因素包括遗传、营养不良等，这种因素也会促使翼状胬肉的发生。角膜缘干细胞受损也是导致翼状胬肉发生的重要原因。治疗翼状胬肉的主要方法为手术治疗，常用手术方式包括：翼状胬肉切除术、翼状胬肉切除联合结膜瓣移植术、翼状胬肉切除联合羊膜移植术等。随着医学的发展和生活水平的提高，翼状胬肉手术不再仅仅是切除病变组织，翼状胬肉术后的复发率，术后的舒适度以及术后对屈光的影响等等成为了临床医师和患者共同关心的焦点。本研究采用不同的方法治疗翼状胬肉，并分别采用了游离带角膜干细胞的结膜瓣及联合角膜绷带镜促进角膜上皮的愈合，研究结果显示，绷带镜组术后，角膜上皮愈合时间为(3.2±1.2)d，绷带镜组在术后1～3 d角膜上皮愈合率高于游离组和对照组(P<0.05)。治疗性角膜绷带镜能起到保护角膜并湿润眼表的作用，它相当于一个机械屏障，能够减少术后摩擦，促进角膜上皮愈合，这种治疗方法的应用将提升翼状胬肉术后患者的上皮修复效率。

如何缓解翼状胬肉术后的眼部疼痛也是人们关心的问题。角膜富含丰富的三叉神经，当炎症、创伤或者手术导致角膜上皮缺损，三叉神经受到刺激就会引起眼睛的疼痛。翼状胬肉手术虽然有效的切除了病变组织，但是同时也不可避免的损伤了正常的角膜基质层，这时往往会导致患者合并眼部刺痛等不适症状。除此之外，术后结膜的局部充血、水肿，手术缝线等都可导致眼部疼痛感。针对这种情况，临床通常可以选择使用抗炎药物或者人工泪液等予以治疗。但是，需要警惕激素类抗炎药物的不当使用导致的角膜创面不愈及眼压升高等情况。本研究结果显示，术后1 d和6 d，绷带镜组的畏光、眼部刺痛、流泪、异物感、视物模糊症状评分均高于对照组和游离组。角膜绷带镜除了起到机械屏障的作用，可以作为眼表药物的载体，延长药效时间，类似于缓释的作用。在本研究结果显示，绷带镜组的患者角膜上皮恢复时间明显缩短同时患者眼表的舒适度显著改善。这与其他研究报道也是一致的，角膜上皮的修复是减少眼表疼痛感的重要前提，治疗性角膜绷带镜对于减少翼状胬肉术后的刺激感是有效的[10-12]。

既往的研究证实，翼状胬肉和干眼具有相关性[13]。翼状胬肉会导致泪膜稳态下降，稳态的下降一方面表现为BUT缩短，另一方面，翼状胬肉可能会导致瞬目异常，这些都会影响泪液的分泌，导致干眼。干眼也会导致眼表炎性异常状态，促进翼状胬肉的发展。本研究结果显示，在术后1个月及术后3个月游离组和绷带镜组的BUT和SIt均较术前提高，这可能提示我们选择合适的翼状胬肉治疗方法对于干眼的改善是有积极意义的。

翼状胬肉往往会引起散光，导致患者视物不清，大的翼状胬肉还会引起角膜基质层变性，加剧散光。大量研究表明，胬肉切除可以降低散光，提高视觉质量。本研究通过3组不同治疗方法的对比，结果显示绷带镜组术后矫正角膜散光的效果优于其他组，差异有统计学意义(P<0.05)。这可能提示我们在术后早期，角膜绷带镜对角膜创面愈合起到了塑形的作用，这些需要进一步研究证实。

翼状胬肉发生及复发的病理基础包括：(1)外界因素导致结膜上皮细胞抑癌基因p53突变, 细胞周期调控基因p21 /p27kip1 表达下降导致球结膜上皮细胞周期紊乱; (2)角膜缘屏障破坏,角膜前弹力层降解, 具有增殖活性的变性结膜上皮细胞侵入角膜, 在多种炎症因子及细胞因子作用下, 球结膜进展性的增厚。研究显示翼状胬肉的复发可能与角巩膜缘处屏障未能有效重建有关，这种缺失可能导致术后翼状胬肉复发[14，15]。研究发现，单纯翼状胬肉切除术后角巩膜缘屏障未能有效建立，可能会导致复发率较高。随着医学的发展，为了降低翼状胬肉复发率，手术方式也发生了变革，现在常应用的术式包括：翼状胬肉切除联合结膜瓣移植或者羊膜移植手术。自体结膜瓣(带角膜缘干细胞)可以促进角巩膜缘处屏障重建，阻止纤维组织向角膜生长，对减少翼状胬肉复发率有一定作用。羊膜具有减轻炎症反应、抑制瘢痕形成、促进病损修复等优点，目前也常用于翼状胬肉手术，术后效果较好，翼状胬肉复发率也会降低，缺点就是成品羊膜价格较贵，自行取材存在制备条件的限制。除此之外，中山眼科中心也报道了自体角膜缘干细胞体外扩增培养后用于翼状胬肉手术，大大减少了翼状胬肉复发的概率。综上，角膜缘屏障的重建是减少翼状胬肉复发的关键，我们的研究结果也证实了这点，游离组和绷带镜组的患者的复发率要远低于对照组，这些结果与其他报道的结果相一致[16]。

本研究还有一些不足之处，例如纳入病例较少，观察指标需要丰富，观察时间点需要加长等，在未来的工作中，我们将进一步开展相关工作。

综上所述，翼状胬肉切除联合结膜瓣移植术联合角膜绷带镜治疗方法可降低翼状胬肉复发率。治疗性角膜绷带镜可以有效的促进翼状胬肉术后角膜上皮的愈合，同时减少术后的不适感。