老年性下睑内翻矫正联合眼袋去除术后眼表改变

刘婧 邓吉安 夏桂兰 董云云

随着年龄的增长，老年性睑内翻具有较高的患病率，其通常发生的位置为下眼睑。其发病原因通常是由于皮肤萎缩以及内、外眦韧带松弛失去正常张力，并且皮下组织出现松弛，睑板前的眼轮匝肌滑向上方，对睑板上缘产生一定的压迫作用，从而导致睑缘出现内翻，部分或全部睫毛倒向眼球表面。患者有流泪、畏光、异物感、摩擦感等症状，若不及时治疗，严重者可引起角膜炎、角膜溃疡等并发症，从而危害视力[1，2]。眼袋是指下睑皮肤松弛，眶隔脂肪堆积较多造成下睑皮肤下垂并且臃肿的表现，眼袋的出现破坏了眶脂肪量以及下睑支持结构之间正常平衡关系[3]。老年性下睑内翻患者通常都伴有眼袋，常规手术无法同时达到外观与功能均改善的目的。随着患者对术后美容方面要求的提高，我们现在通常采用下睑轮匝肌缩短联合眼袋去除术来治疗老年性睑内翻合并眶脂肪脱垂，以达到恢复眼睑的正常位置和功能的目的，同时又能获得美容的效果。我们通过对手术前后泪液分泌量、泪膜破裂时间、角膜荧光素染色等数据进行分析研究，来观察手术前后的眼表改变。现报告如下。

资料与方法

一、临床资料

选取2015年10月至2019年4月于我院就诊的28例(28只眼) 患有单眼老年性下睑内翻合并眶脂肪脱垂的患者，其中男性11例 (22只眼),女性17例 (34只眼)，年龄在56～75岁之间，平均年龄为(67.68±6.93)岁。将28例(56只眼)患者双眼分为手术组眼与非手术组眼，其中手术组眼为患有老年性下睑内翻合并眶脂肪脱垂眼，行下睑内翻矫正联合眼袋去除术；非手术组眼为同一患者另一只健眼，无需处理。

纳入标准：患者患眼均表现出异物感与流泪等症状，查体见下睑皮肤都较松弛，睑缘呈现出内卷的现象，全部睫毛或者少部分倒向眼球表面，眶脂肪明显隆起、脱垂移位等；病程通常在1年及以上。

排除标准：存在眼部手术禁忌证患者；存在眼部其他疾病或全身结缔组织病及自身免疫性疾病患者；有眼部手术史，并且术中术后出现并发症的患者。

二、方法

1．手术方法：常规消毒后先行切口设计，用亚甲蓝在下睑缘下 2 mm 处画出平行睑缘的皮肤标记线，沿鱼尾纹方向转向外下方延伸切口约6～8 mm，2%利多卡因加入一定量的肾上腺素，通过局部浸润的方式对手术部位进行麻醉，然后沿标记线将眼睑皮肤切开，钝性分离皮下筋膜组织至眶缘部，从睑板下缘向睑缘分离约 7～8 mm 宽的眼轮匝肌条带，在条带中央切断，做成内与外两条游离的眼轮匝肌条带。以 5-0 丝线将内和外两侧条带断端相重叠作两对褥式缝合缩短眼轮匝肌，按照眼睑内翻的程度来对肌肉缩短量进行调整，将肌肉间断缝合于睑板，然后将眶隔打开，轻压眼球，将疝出的脂肪剪除，对眶隔进行间断缝合，告知患者往上方看，切除切口线以外的眼睑皮肤，在外眦角处将下垂的眼轮匝肌收紧向上悬挂固定于外眦部眶骨膜上。 6-0 美容线连续缝合皮肤切口，术后加压包扎24 h，次日换药，7 d后拆除缝线。手术均由同一经验丰富的术者实施。

2．检查方法：患者术前及术后 7 d、 1个月及 3个月行进行下述检查，所有检查项目均由同一个操作人员完成。

(1)眼表疾病指数(ocular surface disease index，OSDI)[4]:问题个数为12个，主要包括环境触发因素、眼表症状以及视功能等3方面，根据严重程度对每个问题采取百分制的方式进行计分，每个问题的分数在0～4分区间内，分值与眼表症状的严重程度成正比。

(2)泪膜破裂时间 (tear film break-up time,BUT) :将荧光素染色条轻轻接触患者的下睑结膜中外 1/3 处，嘱患者瞬目 3 次后睁眼平视前方，在裂隙灯下用钴蓝光观察直到角膜表面出现黑点或黑斑，从睁眼开始到角膜表面出现第一个破裂点的时间记为 BUT 值。记录数据为：采取BUT测量 3 次所取得的平均值。

(3)角膜荧光素染色(fluorescein stain，FL)：将角膜分为颞上、颞下、鼻下、鼻上4个象限，根据荧光素染色程度记录分值，无着染记录为0分，点状、小片状着染记录为1分和2 分，块状着染记录为3分。

(4)泪液分泌试验(Schirmer I test，SIt):选用天津晶明公司5 mm×35 mm滤纸条。测量时将泪液检测滤纸头端 5 mm位置折叠，放置在下睑中外 1/3 结膜囊中，告知患者此时需要轻轻闭眼，静等5 min后将滤纸取下来，测量到的泪液浸湿滤纸的长度即 为SIt 值，记录该数值。

三、统计学方法

结 果

一、眼表疾病指数

经过重复测量方差分析，结果显示手术眼组术前与术后眼表疾病指数变化情况存在统计学差异(F=99.957，P<0.001)，术后1个月、术后3个月与术前和术后7 d比较，均存在明显变化(均P<0.05)。见表1。

表1 手术组手术前后OSDI比较分)

二、泪膜破裂时间

经过重复测量方差分析，结果显示手术眼组与非手术眼组存在显著性差异(F组间=7.268，P<0.001)，随手术时间变化，泪膜破裂时间发生改变(F时间=46.098，P<0.001)，组间与时间点存在交互作用(F交互作用=41.913，P<0.001)，故进行简单效应分析，结果显示手术眼组与非手术眼组在术前、术后7 d及1个月泪膜破裂时间比较有统计学差异(P<0.05)，术后3个月泪膜破裂时间比较无统计学差异(P>0.05)(见表2)。

表2 手术前后两组BUT比较

三、角膜荧光素染色

经过重复测量方差分析，结果显示手术眼组与非手术眼组存在显著性差异(F组间=71.910，P<0.001)，随手术时间变化，角膜荧光素染色发生改变(F时间=22.770，P<0.001)，组间与时间点存在交互作用(F交互作用=22.770，P<0.001)，故进行简单效应分析，结果显示手术眼组与非手术眼组在术前、术后7 d及1个月角膜荧光素染色比较有统计学差异(P<0.05)，术后3个月角膜荧光素染色比较无统计学差异(P>0.05)(见表3)。

表3 手术前后两组CFS比较分)

四、泪液分泌试验

经过重复测量方差分析，结果显示手术眼组与非手术眼组无显著性差异(F组间=2.666，P=0.108)，随手术时间变化，泪液分泌试验发生改变(F组间=9.079，P<0.001)，组间与时间点存在交互作用(F交互作用=19.962，P<0.001)，故进行简单效应分析，结果显示手术眼组与非手术眼组在术前、术后7 d及1个月泪液分泌试验比较有统计学差异(P<0.05)，术后3个月泪液分泌试验比较无统计学差异(P>0.05)(见表4)。

表4 手术前后两组SIT比较

讨 论

本研究旨在评估老年性下睑内翻合并眶脂肪脱垂的患者在接受下睑内翻矫正联合眼袋去除术后的眼表改变。使用OSDI问卷、泪膜破裂时间、角膜荧光素染色和泪液分泌试验等参数来分析和评估该手术对眼表的影响。

老年性下睑内翻是老年人常见的外眼疾病，是一种退行性病变，属于慢性痉挛性睑内翻。以往的研究发现，该病的致病原因主要包括以下几种： (1)伴随年龄不断增长，老年人眼睑皮肤松弛和萎缩程度加重，张力与弹性都有一定程度减退，使得下睑睑板的下缘缺乏相应的保护与支持而向外倾斜，而睑板的上缘向内倾斜，进而导致眼睑内翻出现；(2)眼轮匝肌的收缩形成两种力量，其中一种为上下睑缘彼此接近，另一种为眼睑与眼球表面紧贴。老年人松弛与萎缩的眼睑组织收缩时使睑缘向内侧移动，导致睑内翻出现；(3)睑缘发生内转，由于睫毛内卷对角膜产生摩擦，使得眼轮匝肌发生反射性痉挛，导致睑内翻程度不断加重。

老年性下睑内翻矫正术使眼睑前层组织具有更大的张力，将睑板恢复至正常解剖位置，进而达到矫正睑内翻的目的。外路法眼袋去除术与下睑内翻矫正术可以使用同一个手术切口，在术中将脱出的脂肪去除，不仅缓解了下睑缩肌和下睑轮匝肌的负担，还加固了下睑支持结构，对睑内翻的矫正起到促进作用。同时在眶骨缘颧骨骨膜处固定外侧眼轮匝肌，可避免下睑退缩，降低了睑外翻的发生率。

本文中术前与术后对患者眼表参数的比较显示出老年性下睑内翻矫正联合眼袋去除术会影响眼表情况，可能会导致干眼、流泪等症状，然而这种影响一般是暂时的，通常于术后3个月时会恢复。众所周知，几乎所有的眼科手术都能够影响泪膜的稳定性，导致眼睛干涩，甚至引起干眼症[5，6]。老年性下睑内翻矫正联合眼袋去除术术后常见的并发症，如下睑外翻、下睑退缩等均可使维持泪膜稳定的正常结构受损，均会使泪液蒸发过强，从而形成蒸发过强型干眼病。因此手术中通常要注意以下一些操作，尽量避免或减少术后并发症的发生：(1)适当的分离范围：分离范围太大会导致切除皮肤过多，从而引起下睑外翻。(2)保留眼轮匝肌并适当去除脂肪：轻压眼球，在脂肪最饱满的位置分开眼轮匝肌，切开眶隔膜，脂肪自动脱出，然后将脂肪去除，保留眼轮匝肌[17]。(3)精准掌握去皮量：在去皮过程中，告知患者向上方看，将嘴巴张大，展平整理下睑皮肤，再将多余皮肤切除，临床中去皮量过多也是引发下睑外翻的因素之一[8]。(4)切口不宜相距睑缘太近：一般相距1.5～2 mm，如果太近则术后容易发生下睑瘢痕牵拉，导致外翻[9]。(5)术后冷敷与加压包扎：在术后的早期阶段，冷敷与加压包扎能使患者眼睑肿胀得到缓解并起到固形作用。在术前应根据患者的具体情况制定个体化手术方案，术中精细操作，术后予以积极有效护理，能够明显降低手术对眼表的影响，提高患者的满意度。本次研究存在一定的局限性，主要表现在研究的眼数相对较少，随访时间相对较短。因此在今后的研究中，增大样本量，延长随访时间，可能有助于彻底地评估手术因素的影响。综上所述，老年性下睑内翻矫正联合眼袋去除术是治疗老年性下睑内翻合并眶脂肪脱垂患者的有效方法，术后虽然早期存在干眼、流泪等眼部症状，但以上症状通常是短暂的，一般于术后3个月恢复正常。