玻璃体切除术前应用雷珠单抗治疗增生期糖尿病视网膜病变的疗效观察

陈珺 詹邶 王勇 史春生

【关键字】 增生性糖尿病视网膜病变；血管内皮生长因子；雷珠单抗；玻璃体切除术

糖尿病视网膜病变(diabetic retinopathy，DR)进展至增生期以眼底出现新生血管为特点，可合并有眼底出血、纤维增生及玻璃体积血，严重者合并牵拉性视网膜脱离，PDR导致视力急剧下降，严重影响患者生存质量[1，2]。血管内皮生长因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)会诱导新生血管形成，增加血管通透性，是导致PDR发生的重要因子，研究表明，抗VEGF药物可以有效消退新生血管[3]。既往PDR的治疗以玻璃体切除术(pars plana vitrectomy,PPV)为主，但PPV操作复杂，易引起各种并发症，导致患者疗效不理想[4]。本实验通过观察PDR患者术前注射雷珠单抗联合PPV治疗，对手术术中及术后并发症的影响。

资料与方法

一、对象

选取从2017年12月至2019年12月在我院行PPV治疗的PDR患者124例，其中实验组62例(71只眼)，男性35例，女性27例，年龄35～76岁，平均年龄(53.92±5.22)岁，糖尿病病程(11.32±2.58)年；对照组62例(62只眼)，男性33例，女性29例，年龄33～79岁，平均年龄(55.63±4.47)岁，糖尿病病程(12.17±1.64)年。据统计学分析数据，PDR患者的一般情况包括性别、年龄及糖尿病病程，差异无统计学意义(P>0.05)。纳入准则：①眼底皆为增生期，即出现新生血管、玻璃体积血或视网膜脱离，符合PDR的临床诊断标准；②符合行PPV手术的适应证[5]；③患者充分理解并签字同意诊疗相关知情书。排除准则：①患者既往有注射抗VEGF药物手术史及眼底激光史；②患有高血压、心脏病、肝肾功能及凝血系统疾病；③患有妨碍观察视网膜的疾病，如重度白内障、角膜白斑；④患有发作期青光眼、眼球活动性炎性病变、斜弱视及眶内肿瘤；⑤眼部外伤史及全身过敏史患者；⑥依从性差及无法定期复查的患者。本实验经过医院伦理委员会审核批准，患者均签署手术知情同意书。

二、方法

1.手术方法：实验组术前用抗生素滴眼液滴眼3 d，签署同意书后行玻璃体腔注射雷珠单抗。术中常规消毒，暴露术眼，清洗结膜囊，表面麻醉后抽取雷珠单抗(瑞士Novartis)0.05 ml，距角巩膜缘4 mm处垂直进针，向玻璃体内注射雷珠单抗，抽出针管后用棉签按压至不出血，眼内涂抗生素眼膏，包扎术眼，1 d后换药并观察眼底。术后典必殊滴眼液滴眼，5 d后未见术眼感染征兆并签署手术知情同意书，行PPV手术治疗。对照组术前抗生素滴眼液滴眼3 d，签署同意书后行PPV手术治疗。患者行PPV手术，常规消毒铺巾后，利多卡因3 ml球后麻醉，用23G穿刺刀于角巩膜缘4 mm做切口，分别做颞上、颞下及鼻上三个切口，接入管道，切除玻璃体同时灌注维持眼压，仔细切除周边部及切口周围玻璃体，切除纤维增生膜，若发现有活动性出血，用电凝止血，若发现裂孔，行气液交换，激光封闭裂孔，视眼底情况决定是否行硅油填充，观察眼底情况满意后拔出套管，8-0线缝合切口，术毕眼内涂抗生素眼膏，无菌敷贴覆盖术眼，1 d后换药并观察眼底，术后对合并有视网膜脱离患者行特殊体位，典必殊滴眼液滴眼，随访患者。两组患者由我科同一位经验丰富的医师完成手术。

2.观察数据：分别记录两组患者术中出血的例数、电凝次数及手术持续时间，是否使用硅油填充，分别计算出两组患者术中出血率(出血例数/总手术量)、电凝平均次数(总电凝次数/总手术量)、手术平均时间及硅油填充率(填充例数/总手术量)。分别记录两组患者术后1、2、3个月的最佳矫正视力(best corrected visual acuity,BCVA)(logMRA)、临床治疗有效例数、眼压、是否发生玻璃体腔积血及医源性裂孔，分别计算出两组患者术后1、2、3个月的平均BCVA、临床治疗有效率(有效例数/总手术量)、平均眼压、玻璃体腔再次出血率(发生例数/总手术量)及医源性裂孔发生率(发生例数/总手术量)，术后矫正视力较术前提高≥1行者或术后矫正视力由术前手动提高至指数或术后矫正视力由术前光感提高至手动为临床治疗有效。

三、统计学方法

结 果

一、对照组与实验组患者术中各项观察数据比较

在PPV手术治疗过程中，实验组在术中出血率、电凝平均次数、手术平均时间及硅油填充率中均低于对照组，差异有统计学意义(P﹤0.05)。见表1。

表1 对照组与实验组患者术中各项观察数据比较

二、对照组与实验组患者BCVA及临床治疗有效率比较

1.BCVA比较：组间对比：术后随访1、2、3个月的过程中，实验组BCVA高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。组内对比：术后随访1、2、3个月的过程中，术后同组BCVA均高于术前数据，差异有统计学意义(P<0.05)；对比同组术后1、2、3个月之间BCVA数据，差异无统计学意义(P﹥0.05)。见表2。

表2 两组患者BCVA比较

2.临床治疗有效率比较：术后随访1、2、3个月的过程中，实验组的临床治疗有效率高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者临床治疗有效率比较

3.对照组与实验组患者术后各项观察数据比较

术后随访1、2、3个月的过程中，实验组在平均眼压、医源性裂孔发生率、玻璃体腔再次出血率均低于对照组，差异有统计学意义(P﹤0.05)。见表4。

表4 对照组与实验组患者术后各项观察数据比较

讨 论

随着国民生活质量的提高，糖尿病在群体中的患病率逐年升高，病程15年以上约有63%的患者进展至DR，其中以PDR是患者致盲的首要原因[6]。多项研究证实，视网膜多种细胞均表达VEGF，且VEGF浓度与眼底增生程度成正比[7]。PDR患者视网膜血供逐渐减少导致VEGF大量表达，促进内皮细胞分裂生长，形成眼底异常新生血管。这些血管会逐渐形成纤维血管膜，同时VEGF也增加血管通透性，使眼底血管更加脆弱，容易破裂出血，严重者最终形成视网膜脱离。

PDR患者常规可行PPV手术，来清除眼底新生血管的出血及纤维膜，恢复视网膜正常解剖位置，提高患者术后生活质量，但术中扰动视网膜，易造成大量新生血管破裂出血，反复电凝止血，易引起视网膜医源性损伤。常规PPV并发症多，处理过程复杂，且恢复期眼底新生血管的存在易引起玻璃体腔再次出血。因此，在PPV术前减少眼底新生血管的数量及其破裂出血量，可以降低PPV难度及提高疗效。

雷珠单抗为常用的抗VEGF药物，是小分子片段抗体，对视网膜通透性高，针对性与抗原VEGF-A靶向结合，阻止其他相关抗原抗体反应，抑制内皮细胞的大量分裂，抑制眼底新生血管的生长，同时降低视网膜微血管通透性，减少PDR患者玻璃体积血的发生[8]。本次研究结果提示，联合雷珠单抗的实验组电凝止血次数及手术时间均较对照组明显减少，说明PPV术前注射雷珠单抗显著减少新生血管的数量，降低了术中出血率，减轻术者操作难度[9]。本次研究术后随访1、2、3个月结果提示，实验组的平均眼压更低，并且医源性裂孔及玻璃体腔再出血均较少见，可能与实验组在术中硅油填充率较低及术中操作对视网膜扰动较小有关。另外两组患者的BCVA均较术前有所提高，但实验组的BCVA及临床治疗有效率均高于对照组，这可能与实验组PPV术前注射雷珠单抗可以消除黄斑区的水肿有关。多项国内外研究表明，在糖尿病视网膜病变引起黄斑水肿时使用雷珠单抗眼内注射，可以有效缓解水肿，提高患者视力[10]。

综上所述，PDR患者于PPV术前玻璃体腔注射雷珠单抗，可以有效减少术中及术后各种并发症，提升患者的视力，治疗方案可行。