飞秒激光辅助LASIK不同厚度角膜瓣在矫正高度近视患者的临床对比研究

钟志伟 廖爱平 赵柳宁

飞秒激光辅助激光原位角膜磨镶术(femtosecond laser-assisted laser in situ keratomileusis ，FS-LASIK)手术目前已成为屈光不正矫正主流手术之一，手术的安全性一直以来是屈光手术医生考虑的首要问题，为避免术后角膜扩张，医源性圆锥角膜的发生，保留尽可能多的角膜基质床厚度成为屈光手术医生的共识，而角膜瓣在生物力学上不具有重要作用，因而制作尽可能薄且安全的角膜瓣，能为患者保留更多的基质床厚度，但同时越薄的角膜瓣意味着角膜瓣并发症的可能性增加，从而有可能增加二次手术的风险，因而本研究通过对比普通厚度角膜瓣(110 μm)及超薄角膜瓣(90 μm)的临床效果，为临床应用提供指导意义。

资料与方法

一、资料

选择2018年1月至2019年1月在我院行FS-LASIK的高度近视患者123例(246只眼)，其中男性52例(104只眼)，女性71例(142只眼)，年龄18～46岁，等效球镜度数-6.00～-12.00 D，平均(-7.73±1.34)D,角膜厚度490～620 μm，平均(543.27±36.60)μm，按照随机对照原则，把患者分为普通厚度角膜瓣110 μm及超薄角膜瓣90 μm共两组。纳入标准：近两年屈光度数稳定，年龄大于18岁，预计残留角膜基质床厚度大于280 μm的高度近视患者，停戴软性角膜接触镜1周以上或硬性角膜接触镜3周以上的患者。排除标准：病毒性角膜炎、青光眼、葡萄膜炎、眼底病变等影响视力、角膜后表面不规则、严重干眼的患者，两组患者术前在性别、年龄、眼压及预计残留基质床厚度等指标均无统计学意义。见表1。

表1 两组患者术前资料对比

二、方法

两组患者均行FS-LASIK手术，手术均由同一熟练医师完成，检查由同一经验丰富检查技师完成。术前3 d常规0.5%左氧氟沙星滴眼液(可乐必妥)滴眼，每天4次，术前用稀释的氨尔碘行双眼结膜囊冲洗，消毒铺巾，爱尔凯因(15 ml，75 mg)表面麻醉后，使用LDV飞秒激光仪分别制作两种不同厚度角膜瓣，角膜瓣参数：110/90 μm，直径9.0 mm，蒂位于上方，激光源频率为5000 KHz，掀开角膜瓣后使用鹰视准分子激光仪行角膜基质层切削，冲洗干净后行角膜瓣复位，术后立即裂隙灯下观察角膜瓣对位情况，如出现角膜瓣移位或者折叠，则马上重回手术台复位并佩戴角膜绷带镜，术后两组患者均常规0.5%左氧氟沙星滴眼液滴眼 ，每天4次，共1个月，0.1%氟米龙滴眼液滴眼，每天4次，共1个月，玻璃酸钠滴眼液每天4次，共1个月，术后观察两者患者的裸眼视力(uncorrected visual acuity,UCVA)、最佳矫正视力(best corrected visual acuity,BCVA)、角膜瓣并发症等指标。

三、统计学处理

结 果

两组患者术后裸眼视力均显著提高，UCVA及BCVA均无统计学意义(P值均>0.05)，见表2。两组患者主要角膜瓣并发症中，110 μm组掀瓣困难3只眼，不完全瓣1只眼，瓣膜折叠或移位0只眼，90 μm组掀瓣困难2只眼，不完全瓣1只眼，角膜瓣破裂1只眼，角膜瓣折叠或移位3只眼，差异无统计学意义(χ2=1.082，P=0.582)，见表3。术中出现角膜瓣并发症的患者，通过小心操作，均顺利完成手术， 最终并无影响手术效果，没有患者需终止手术或者行二次手术，两组患者术后均无发角膜上皮下雾状水肿(Haze)、弥漫性片状角膜炎(diffuse lamellar keratitis, DLK)、角膜上皮下植入、感染等并发症。

表2 两组患者视力资料对比

表3 两组患者主要角膜瓣并发症的对比

讨 论

传统LASIK手术具有良好的安全性及预测性[1]，对比屈光性角膜切除术/经上皮屈光性角膜切除术(photorefractive keratectomy/transepithelial photorefractive keratectomy,PRK/Trans-PRK)等表层屈光手术，具有恢复快、并发症少、主观症状轻等优势[2-4]，因而成为屈光不正矫正主流手术多年，飞秒激光在过去十年中迅速发展，随着飞秒激光技术的改进，减少了切割时间，并改善了基质层的质量，逐渐取代机械角膜刀制造角膜瓣。角膜瓣制作是LASIK手术成功与否的最重要决定因素。最近的发现：用飞秒激光制作的角膜瓣在深度上更加可预测，并且具有更理想的平面形态，飞秒激光产生的角膜瓣可根据深度、轮廓、形态和侧切配置进行定制，Kohnen T等[5]对1210只眼行FS-LASIK手术患者的角膜瓣相关并发症进行回顾性观察，没有发现不规则、不完整或薄的角膜瓣。术中观察到4例(0.3%)的侧切口不完整，在45只眼(3.7%)，12只眼(1.0%)和5只眼(0.4%)观察到上皮缺损，角膜缘出血和皮瓣偏心，而对手术结果没有负面影响，没有观察到与切口相关的重大并发症，证实飞秒激光是在LASIK中制造角膜瓣的安全选择。随着飞秒激光广泛应用于眼科临床，传统LASIK术机械角膜刀制瓣已经逐渐向飞秒激光制瓣转变，飞秒激光辅助LASIK手术已逐渐取代传统LASIK成为主流屈光手术，而为了手术更加安全，保留更多的基质床厚度，减少角膜扩张及医源性圆锥角膜成为屈光手术医生追求的目标，飞秒激光由于其精确的生物组织切割，使制造超薄角膜瓣(90 μm)成为可能，Kim CY等报道[6]将行飞秒激光辅助LASIK术的患者分为3个不同的厚度组，分别具有110 μm，120 μm或130 μm的切割深度，结果显示，术中无任何并发症，飞秒激光辅助LASIK能会产生可靠的角膜瓣厚度，该厚度与角膜形状因素或屈光状态无关。

在我们的研究中，两组患者术后不同时间裸眼视力均较术前明显提高，两组间比较无统计学意义(P<0.01)，术后UCVA和术前BCVA对比无统计学意义(P<0.01)，均具有良好的预测性，两组患者术后3个月裸眼视力均达到1.0或以上，超薄瓣组达到BCVA的时间并不会比普通厚度角膜瓣组延迟。角膜瓣质量是LASIK手术的关键，在两组患者主要角膜瓣并发症中，110 μm组掀瓣困难3只眼，不完全角膜瓣1只眼，无瓣膜折叠或移位，共4只眼(3.39%)；90 μm组掀瓣困难2只眼，不完全角膜瓣1只眼，角膜瓣破裂1只眼，角膜瓣折叠或移位3只眼，共7只眼(5.47%)，差异无统计学意义(P<0.01)，两组患者出现角膜并发症的患者均没有需要终止手术或者需要二次手术，且术后3个月术眼视力均达到1.0或以上，没有出现患者对术后效果的抱怨，在超薄组中，1例患者1只眼出现角膜瓣碎裂，碎裂区偏离视轴中心，术中判断角膜瓣已分离，瓣缘层次清晰，小心从碎裂区外小心掀瓣，避免碎裂范围扩大，掀瓣成功后，观察到基质床光滑，继续行准分子激光切削，小心冲洗基质床碎屑及瓣膜，对位复合角膜瓣并佩戴绷带镜，术后1 d裸眼视力0.6，角膜轻水肿，角膜瓣对位可，继续佩戴角膜绷带镜1周，测裸眼视力为0.8，角膜瓣对位良好，未见明显水肿，取角膜绷带镜，术后3个月UCVA趋向稳定，UCVA为1.0，术眼较术前BCVA相差1行，但患者对术后效果满意，术后1年内观察，并没有出现Haze、角膜上皮植入等并发症。所有出现角膜瓣并发症的患者，通过术者小心操作，最终也达到良好的临床效果。在出现角膜瓣并发症的时候，笔者的经验是，保持冷静，判断是否能顺利掀开角膜瓣，特别是对于超薄角膜瓣，质量差的角膜瓣掀瓣时容易引起角膜瓣破裂、碎裂范围的扩大等，如没有信心掀开角膜瓣，可选择择期二次手术，Brenner JE等[7]对7 142只眼中FS-LASIK手术失败的16只眼病例报道，失败的最常见原因是角膜瓣不完整(10只眼)和瓣偏心(3只眼)， 通过二次手术治疗， 16只眼中的15只眼的未矫正远视力为20/20，在第二次手术中没有术中并发症，也没有弥漫性片状角膜炎的病例。Al-Mezaine HS等同样报道[8],LASIK二次再治疗的主要原因为不完全角膜瓣22/33(66.7%)，二次手术LASIK治疗22只眼(66.7%)，表面消融治疗11只眼(33.3%)。在最后一次术后访视时，接受LASIK复治的90.1%的眼睛和经表面消融复治的91%的BCVA达到20/30或更好，没有出现术中并发症，也没有眼睛需要再次治疗。均表明二次手术的患者同样能取得良好的术后效果，提示临床工作中，出现严重角膜瓣并发症时，可择期二次手术。 在术中如判断角膜瓣过薄，对位不佳，容易移动等，则尽量给予患者佩戴角膜绷带镜。

在1年的观察期内，两组患者术后均无发生Haze、DLK、角膜上皮下植入、感染等术后并发症，均体现良好的安全性，超薄角膜瓣组并没有增加Haze、DLK、角膜上皮下植入等术后并发症的风险，原因可能为，飞秒激光能制作精确的角膜瓣，能确保绝大部分角膜瓣平滑完整，厚度均匀，边缘齐整，从而避免因为角膜瓣并发症引起此类术后并发症的发生，De Paula等报道[9]，LASIK术后产生飞秒激光角膜瓣的弥漫性层状角膜炎趋于轻度，对视敏度影响很小，DLK的发生率与角膜瓣厚度无显著相关性，因而超薄角膜瓣并不增加DLK的发生。但角膜瓣并非越薄越好，过薄的角膜瓣，容易产生类似于表层屈光手术的Haze反应，Hafezi等报道[10]两例患者在接受飞秒激光后，在LASIK术后3个月时表现出明显的Haze并出现视力下降，水肿区域位于Bowman层以下约20～40 μm，说明了上皮下Haze的形成可能为飞秒激光LASIK特别是超薄角膜瓣的新潜在并发症，因而我们在临床工作中，不应一味追求超薄角膜瓣，而应根据患者角膜厚度及屈光度来综合考虑。

综上所述，飞秒激光LASIK两组不同厚度角膜瓣均可产生良好的临床效果，虽然两组之间角膜瓣并发症不具有统计学意义，但由于超薄瓣更容易产生碎瓣，角膜瓣折叠等风险，增加二次手术的可能，在临床的选择上，预计残留基质床厚度足够的情况下，应尽量选择普通厚度角膜瓣，而对于角膜厚度欠足或屈光度过高的患者，超薄瓣则是一种不错的选择，但术中需小心操作，减少角膜瓣并发症的发生，由于本研究病例数较少及观察时间较短，尚需进一步收集病例及延长统计时间。