从RBRVS到价值管理的医师绩效分配模式新探索

罗欣 陶巧珍 吴佳乐 吴焱

摘要：绩效分配作为医院管理活动的重要组成部分，对医院的发展具有重要意义。本文以江西某医院为例，阐述了该院结合新医改的要求，综合考虑RBRVS、DRGs、岗位绩效以及质量控制四个方面，建立了以医院发展目标为价值管理导向的医师绩效分配新模式。

关键词：RBRVS;价值管理;绩效分配

引言

根据国务院办公厅《关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见》（国办发〔2019〕4号），公立医院应进一步落实功能定位，促进收入分配更加科学公平，推动三级公立医院在发展方式上由规模扩张型转向质量效益型，在管理模式上由粗放的行政化管理转向全方位的绩效管理，实现医疗服务效率提高和质量提升。绩效分配作为医院管理活动的重要组成部分，对医院的发展具有重要意义。作为省内最大的三级综合性公立医院，如何以医改的政策要求为导向，以绩效管理为杠杆，调动职工的工作积极性，吸引并留住高端医务人才，向病人提供优质高效的医疗服务，是醫院实现健康快速发展的重要突破口[1]。

一、改革前医院绩效分配方案状况

早在2015年1月，医院改变了延续十多年粗犷的绩效分配模式，不再按照收支结余模式的成本核算方法分配科室绩效，而是结合工作量考评和质量考评（其中工作量考评占70%，质量考评占30%）对临床医师进行绩效分配。其中工作量考评是通过对各核算单元的收入（不含药品和耗材）按收费项目乘以既定的绩效比例对医师工作量进行考核。

方案经过四年的运行，医院职工的积极性和主动性被充分调动起来了。但随着医院的快速发展，该方案也逐渐显示了其弊端：一是该方案虽然首次引入了美国哈佛大学RBRVS评估系统，但仅针对手术类操作项目加入了对RBRVS点值难易程度、风险系数的考察，存在对其他无手术类操作的科室不公平、标准也不统一的情况。二是绩效费与项目收费单价有关联。自2017年9月开始，江西省全面推开了以取消药品加成补偿方式为标志的公立医院综合改革，建立了医疗服务价格动态调整机制，这就意味着医疗项目的收费单价将一直处于动态调整之中。如果绩效费仍根据项目收费单价来计算，那么将存在每月绩效费不一致的情况，不利于医院的长期稳定发展。

二、医院绩效分配改革实施过程

按照新医改的要求，为进一步落实功能定位，调动职工的工作积极性，向病人提供更优质高效的医疗服务，医院决定从2019年开始，首先对医师绩效分配模式进行改革，将医院发展目标逐层分解到各个科室及相关人员，逐步建立综合绩效考核体系。

在改革初期，医院即成立绩效改革领导小组和工作小组，明确了相关人员和工作职责，并制定了详实的改革实施计划。此次改革分为四个阶段有序推进。调研阶段：以访谈、座谈会等方式与各科室沟通，广泛征求临床对绩效方案的意见;数据分析阶段：对科室上一年的财务数据、病种信息、岗位设置、人员信息等进行统计和分析;方案测算阶段：根据医院拟定的方案进行测算，并将结果提交绩效改革领导小组审议;方案对照阶段：在正式实施前三个月新旧方案同时运行，并对照分析以确保结果达到预期。

三、医师绩效分配模式新探索

在此次的改革中，医师绩效不再单纯以“工作量”为基础进行核算，而是结合新医改的要求，进一步落实三级公立医院的功能定位，综合考虑RBRVS（相对价值比率）、DRGs（疾病诊断和操作相关分组）、岗位绩效以及质量控制四个方面，建立了以医院发展目标为价值管理导向的医师绩效分配新模式。在前后历经十三次测算及三次绩效改革领导小组专题会议讨论后，最终确定四个部分考核比例为50%、20%、20%和10%（简称“5221版”）。

（一）RBRVS点值本土化

RBRVS通过比较医师服务中投入的各类资源要素成本的高低来计算出每项诊疗项目的医师劳务费[2]。此次改革将RBRVS点值应用于所有与医师相关的项目，该点值考虑了各项目的难易程度，难度越大，点值越高。因该点值与物价不挂钩，不受物价调整的影响，相对客观且具有可持续性。

为了使RBRVS点值更加符合医院的实际，RBRVS点值本土化是一项非常重要的工作[3]。为此，针对我省各项医疗服务项目，医院对34个医师核算单元逐科进行排查，筛查出各科室的专科特色以及是否和全院其他科室有共性项目;同时核查既往异常数据，避免套开“高费率”项目等现象。此外，依据RBRVS的基本原理，结合医院实际情况，根据各项操作对应的责任大小、技术水平、复杂程度、风险程度等情况，对其RBRVS点值进行论证和修正，最终建立了适合医院的本土化RBRVS点值库。

（二）DRGs指标评价病区医疗服务水平

为科学评价各科病区的医疗服务水平，医院引入DRGs指标。该指标以出院病人病案首页标准数据为基础，综合考虑手术、治疗性操作、年龄、性别等因素，以信息化手段将诊疗过程类似、费用消耗相似的病例进行分门别类，据此计算分析医务人员的工作量和工作质量。这不仅顺应了国家提出的淡化科研评价、重视医务人员临床服务能力评价的政策号召，而且也能够从住院病人疾病的严重程度、诊疗难易程度、消耗的医疗资源等情况客观真实反映医师团队的医疗质量。

（三）多方面评价科室运营能力

为提高医院整体运行效率和人力资源管理效能，医院对临床的具体岗位进行价值评估。岗位绩效的设定体现了医师所掌握的技术水平和工作能力，在认可医师专业学术权威劳动价值的同时，可有效提升医师的工作积极性和成就感。

此外，医务处（含医务科、纠风办、质控科、医调办和病案科等部门）联合院感处、门诊部、输血科、保健处、运营部、物价办、信息处、药学部等部门进行监督考核，并专门制定医院医疗质量与安全考核标准，形成了质量控制考核体系。该部分旨在以绩效考核为抓手，促进医疗服务高质量发展，重点在质量与安全、病案首页（DRGs）的管理、微创手术、单病种管理、专科能力建设等方面进行考核。

四、医师绩效分配新模式改革成效

2019年医院以“RBRVS+DRGs+岗位绩效+质量控制”相结合的“5221版”医师绩效分配模式整体运行平稳。此次以医院发展目标为价值管理导向的医师绩效分配新模式，将职工努力目标与医院未来发展效益结合在一起，极大地调动了全体职工的工作积极性。

经过一年的运行，各项数据达到了预期。对比2019年与2018年度数据显示，医院门诊量同比增长7.1%，出院人次同比增长12.07%，平均住院日同比下降了0.86天，各项指标不断趋好。手術量较2018年增长了8.6%，其中三四级手术从上一年的占比75.8%提高到77.95%。普外科、心胸外科、心血管科等科室更愿意收治需要“大手术”的病人，不再和基层医院争抢常见病的诊疗。同时，具有国内先进水平的新技术不断应用到临床中，其中以机器人手术为引领的高精技术居省内领先、全国前列。

根据2019年全省DRGs绩效分析报告，该院综合排名全省第一;DRG总量、CMI、DRG组数、三四级手术比例保持在领先方阵;药占比、时间指数和费用指数等指标不断优化，服务效率不断提升;重点病种方面，颅内血肿清除术、肺恶性肿瘤手术、胃恶性肿瘤手术、食道恶性肿瘤手术、结直肠恶性肿瘤手术等优势病种仍保持绝对领先。医院2019年度DRG总量同比增长12.93%，超过了出院人次的增长比。从疑难病例结构来看，2019年全院有21个核算病区RW值≥2的病例数大幅度超过去年同期，科室积极承担起了诊治疑难危重患者的角色，进一步落实了三级公立医院的功能定位。

此外，通过绩效监测，医院符合条件的科室纷纷开展亚专业，不同岗位的设置吸引了众多人才加入医院，更多专业技术人才有了施展才能的平台。近一年，医院已先后引进高层次人才和专业技术人才70余名。同时，职工对医院的认同感和归属感愈发强烈，人才流失显著下降，创近三年来最低。

在医疗质量安全方面，各科室在医院严格的质量控制考核体系下，积极以问题为导向，转变管理理念，优化各项医疗服务流程，切实保障医疗服务的高质量发展，医院全年无重大医疗质量安全事故发生。

结语

按照国际惯例，“没有一成不变的绩效分配方案”。绩效管理是一项复杂而细致的工作，在实施的过程中，由于受到种种因素的影响，考核结果往往会出现偏差，继而影响分配的结果。因此，建立动态化的绩效分配调整机制是保证绩效管理体系平稳运行的重要保障。未来，医院将定期或者必要时根据科室反馈意见和建议，对绩效分配方案进行动态调整，不断优化、完善并落实绩效考核制度。同时针对医疗服务的实际情况，对各项操作的RBRVS点值不断论证和修正，对于临床新开展项目进行及时的更新和维护。并且考虑使用DRGs中的CMI值结合RBRVS的项目工作量进行考核。此外，建立起绩效分配方案评价体系，定期分析各核算单元出现的异常数据，查明原因并及时反馈给临床科室，督促科室改进内部管理问题。

参考文献

[1]薛迪，吕军.医院绩效管理[M].上海：复旦大学出版社，2013：12–16.

[2]仇嫒雯，贲慧，姚晶晶，等.基于RBRVS与DRG的公立医院绩效薪酬考评应用探索[J].中国卫生经济，2019，38（4）：72–75.

[3]丁小春，蒋艳红，冯群蓉.基于RBRVS+ DRGs的医院绩效分配改革实践[J].财经界，2019，4（2）：158–159.