提前20年的致命危机

朱俊明

主任医师，教授，医学博士，博士研究生导师，现首都医科大学附属北京安贞医院心外七科主任，首都医科大学心脏外科学系委员，中国医药生物技术协会心血管外科技术与工程分会副主任委员及大血管专业委员会主任委员，中国医师协会心血管外科医师分会副总干事，全国大血管外科学术委员会副主任委员兼秘书长。从事心血管外科工作近30年，手术量近12 000例，跟随孙立忠教授建立我国主动脉外科治疗规范，是我国主动脉外科事业创始人之一，获发明专利2项，实用新型专利2项。发表SCI文章40余篇，核心期刊文章100余篇。尤善于诊治心血管外科疾病如主动脉疾病（主动脉夹层、动脉瘤，主动脉溃疡及主动脉壁间血肿）、冠心病、瓣膜病、先心病等的诊断及治疗，特别是主动脉疾病的诊断及治疗水平国内领先，并多次在国际交流中赢得声誉。

家住青岛的高先生，因突发难忍的剧烈胸痛，被家人立刻送往医院就医，最终确诊为主动脉夹层撕裂。为了抢救生命，高先生立刻被120急救车连夜从青岛送至北京，到达北京安贞医院时，高先生的情况已然很差，动脉壁从心脏出口处撕裂至了大腿，心脏功能差、无小便、肾功能不全、意识模糊，已然来到了生死边缘。医生在确定了病情后，即刻进行了高强度的急诊手术，光是血管就被缝合了200多针，最终保住了性命。那么，这个差点令人丧命的主动脉夹层撕裂究竟是什么病呢？

〇 主动脉夹层

主动脉夹层是一种危害性极强的疾病，会让人非常痛苦。主动脉夹层发生后的前2周是急性期，特别是当升主动脉受累时，患者很容易出现严重的并发症而死亡。2 周至3个月内为亚急性期，之后便进入慢性期。主动脉壁先天性的不稳定（例如一些遗传性的结缔组织疾病）或后天发生病变（如动脉粥样硬化），会导致主动脉管壁完整性受损，这是主动脉夹层发生的基本病理变化。

为了研究主动脉夹层真正的发病概率及影响因素，有关医学专家对近3万名中年男性、女性进行了长达20年的随访观察及研究。结果显示，在这3万名研究对象中，主动脉夹层的发生率为每年每10万人中有15例，其中有67.5%是男性患者。就发病年龄而言，样本中处于65～75年龄段的老年人主动脉夹层发生率较高，达到每年每10万人中有35例。年龄大于50岁的人群中，男性的发病率（每年每10万人中有16例）也高于女性（每年每10万人中有8例）。女性的发病时间要晚于男性，并且症状不典型，导致延误诊断，从而造成较高的死亡率。随着我国及日本等其他亚洲国家高血压发生率的逐渐升高，主动脉夹层的发生率亦呈上升趋势。

主动脉从心脏发出，承担体内大部分组织器官血供，是“生命主干道”。主动脉壁由内膜、中膜和外膜组成。正常情况下，这三层膜像“三合板”一样紧密地结合在一起。血液在主动脉中的流速最高以50厘米/秒的速度通行，长时间对心脏主动脉的内层进行冲刷，尤其是随着年龄的增长，主动脉血管壁出现顺应性下降，一旦主动脉壁的结构和功能进一步遭到破坏，血流带来的机械应力则会使夹层加重。目前研究表明，细胞外基质降解和炎症是造成主动脉管壁变性的两大主要原因。血液最终从主动脉内膜撕裂处进入主动脉中膜，使中膜分离，沿主动脉长轴方向扩展形成主动脉壁的真假两腔分离状态。分离中层内很快形成的一个新管腔，医生称之为“假腔”，原来血液流动的主动脉血管就称为“真腔”。

人体的主动脉系统是个类似树枝一样的结构，撕裂的过程会从树根开始，一直撕裂到树梢，所有的树杈都会受到影响。主动脉夹层撕裂过程中，撕裂的血管会造成器官的血供应丧失，都会引起患者的不同症状，例如当主动脉夹层撕裂到腹腔部位，会造成肾脏血供应缺失，最终导致肾衰竭;撕裂到头部，会导致昏迷;撕裂到冠状动脉，会导致急性的心肌梗死。

患者患上主动脉夹层后会引起的不良后果主要有两种。其中之一便是患者的主动脉壁被撕开以后，厚度就会锐减变成原先厚度的1/3，将承受不住人體的血压，很快就会破裂。这是导致近25%的主动脉夹层患者发病时会当场死亡的主要原因。很多人知道心肌梗死、脑梗死等心脑血管疾病致命性很强，但很少有人了解到主动脉夹层的致命性比这些心脑血管病更加凶险，让人防不胜防。主动脉夹层在发病48小时内最危险，药物治疗抢救成功率极低，最危险的情况是患者在30秒内猝死。因为人体循环血液量有限，这些血液从破处射出，数十次后心脏就无血可泵。如果短时间内得不到及时、恰当的干预抢救，24小时内死亡率将超过50%，发病后每拖延1小时的病情，死亡率就会增加1%，如果错过了治疗时间，死亡率可能高达95%。患者死亡的案例中80%以上是因为胸部的主动脉夹层撕裂，同时考虑到第一手术切口解决不了腹腔内部的问题，因此在进行急救手术时，医生会优先缝合患者胸部的主动脉，有着较高的生存率。

〇 主动脉夹层的罪魁祸首

多种因素都有可能增加主动脉夹层发生的概率，其中有一些因素已被证明能让主动脉变得脆弱，使管壁完整性受损。年龄增大、血脂紊乱、脂蛋白AI水平增高以及高血压都会造成主动脉粥样硬化，进而导致管壁脆性增加。内膜钙化、纤维化，内膜增厚，细胞外脂肪酸沉积以及细胞外基质的降解都和这一过程有关。而且，高血压会造成主动脉壁受到的压力增加，可能进一步导致内膜撕裂。

在我国，造成主动脉夹层的主要原因便是高血压，大约80%的主动脉夹层患者同时患有高血压病。中国人主动脉夹层的高发人群为45～50岁，正是因为人们对高血压的认知和治疗意识不够所导致。目前在我国，人们对自己是否具有高血压问题的知晓率远低于欧美国家，仅有30%左右，了解自己患有高血压的患者真正前往医院进行治疗的人数更是低于一半。而在前往医院治疗的患者中，通过吃药治疗将自己的收缩压（高压）控制在130毫米汞柱、舒张压（低压）在90毫米汞柱以下的人群更是只占到了30%。除了高血压的高发人群为中老年人外，青年人高血压患病率近年来的增幅已达30%。正是因为高血压发病年龄的日趋降低，欧美国家的主动脉夹层的高发人群集中在65～70岁，由此可见我国主动脉夹层发病的平均年龄，要比欧美国家提早了20年。

并不是所有的主动脉夹层患者都患有高血压，有些主动脉夹层患者的血压在平时控制得很好，但会因外部原因引起血压骤升，导致主动脉夹层撕裂。这样的患者便是处于高血压前期，季节及温度因素则是引发血压骤升的一个主要原因。经研究发现，每年的10～4月，主动脉夹层患者发病的概率要高于5～8月。除了大众普遍认为的冬季是心脑血管疾病的高发季节，4月所处的春季因季节变化、温度较低同样也是主动脉夹层撕裂的高发时间段。除了温度原因外，主动脉夹层撕裂的发病率还与气压、风速过快相关，当进入夏季后概率便会下降。

高血压前期患者因自己的血压还没有进入高血压阶段，未对身体造成实质性的问题，便会忽视这个情况，错过了最佳的干预时机。其实，高血压前期如果不进行干预，会慢慢地向真正的高血压发展，在血压不断地在正常与不正常之间大幅度波动时，血管壁也不断承受着高压、高变化频率的刺激，极其容易导致血管内膜的损伤。在我国，成年男性若处于高血压前期，2年后确诊为高血压的比例将达到32%，成年女性的比例在23%左右。当大家的血壓达到收缩压为120～139毫米汞柱，舒张压为80～89毫米汞柱时便要引起警惕，30岁以上的人需要每星期进行一次血压监测。50岁以上的人群应坚持每天3次血压的监测，必要时前往医院进行针对性的干预治疗，以避免最终发展成高血压。朱主任告诉我们，处于高血压前期的患者，只要发现及时、控制得当、调整饮食、戒烟戒酒、及时就医，就可以避免患上高血压的。

〇 主动脉夹层撕裂的症状及治疗

主动脉夹层撕裂时，人体会有较为明显的撕裂感，像撕皮一样的剧烈疼痛。85% 以上的患者急性期可出现典型的突发性胸骨后剧烈疼痛，同时出现濒死感，并且注射杜冷丁或吗啡对这种疼痛基本无效。疼痛感一般初始于胸部，随着血流的冲击，感受到从下到上的游走性疼痛，疼痛感会遍布全身。而除了疼痛，主动脉夹层破裂时还会伴有大汗淋漓、面色苍白、心跳加速甚至休克等症状。

部分主动脉夹层患者容易出现食欲不振的情况。患病期间，经常没有胃口，对任何东西都提不起食欲，而且通常伴有上吐下泻的状况。因此，生活中如果出现长时间不明原因的食欲不振，需要引起重视，及时前往医院进行排查，确认是否为主动脉夹层引起的症状。

因症状相似，患者一旦出现胸部剧痛，通常首先想到心肌梗死，甚至部分接诊的医生也往往会受到影响，按心肌梗死救治。然而，主动脉夹层与心梗是两种完全不同的疾病，判断错误就延误病情。目前临床检查上，多采取CT血管成像（CTA）来鉴别是否为主动脉夹层。CT血管成像便捷而且安全，可观察到夹层隔膜将主动脉分隔为真假两腔以及主要分支血管的累及情况，同时能够明确主动脉根部包括主动脉窦、冠状动脉有无受累、有无心包积液及胸腔积液，重建图像可提供主动脉全程的二维和三维图像。

在对主动脉夹层撕裂患者进行治疗时，常见的治疗手法是用人工血管来代替撕裂的血管，这种方法可以替代人体内直径6毫米以上的血管。但外科手术治疗是一种传统的开胸治疗手段，须进行全身麻醉，体外循环，手术时间长，创伤大，恢复时间长，并伴有相对较高概率的各种并发症：感染、出血、心肌梗死、脑梗死等。近年来，主动脉夹层治疗也在一步步进展，可以用介入的方法，把支架通过血管直接送到病变部位，封盖掉主动脉夹层的破口，达到治疗的目的。具体使用哪一种方法，医生还需要根据患者的具体需求和身体状态，采取不同的治疗方法。

朱主任介绍，目前主动脉夹层的治疗方面已经取得了很大的进步，但是无论治疗手段如何发展，对主动脉夹层管理最重要的方法还是早期诊断以及对高危患者群体的早期识别。主动脉夹层撕裂具有发病突然、病亡率高的特征，因此应从高血压预防入手，高血压患者要每天按时服用降压药物，勤测血压，不得擅自停药，生活习惯上要戒烟限酒，尤其不要在饮酒后进行高负荷运动，切莫暴饮暴食或熬夜晚睡，养成良好的生活习惯及健康饮食习惯，将血压控制于正常范围内。主动脉夹层高危人群一旦出现身体不适，要及早到医院检查，以便及时治疗，不可抱着侥幸心理拖延，当等到病发后再去医院就诊，后果则不堪设想。

（编辑    周逸宁）