关口前移、防治融合， 为幸福生活赋予健康的“压力”

1个人立于地上，需要1平方米的面积。大多数人家的一个卧室，拆去床和衣橱可以站下10个人。一个百平方米的庭院，勉强供100人伫立。10人篮球的标准篮球场，可以站下450人。一个足球场，可以站7500人。9万平方米的莫斯科红场，可以让9万人站立。麦加大清真寺，刚好能够站下35万人，扩建后容得下百万信徒朝拜。见证了中华人民共和国成立的天安门广场，44万平方米，站得下44万人，密集的游行队伍可达百万人规模。亚洲最大的火车站南京南站算上前后广场有70万平方米，站上70万人定然十分壮观……

3亿人，站在一起又该是多么震撼的景观。并排站立，3亿米恰好是光跑过1秒的长度，可以绕地球赤道7.5圈。排成队列，占去3万公顷，需要682个天安门广场才能站下。而这，基本就是我国全部的高血压患者。可怕的是，每时每刻，患者还在增长。统计者有时就像芝诺笔下的阿喀琉斯，无论如何统计，也追不上真实数据这只乌龟。

有如此海量的患者与潜在患者，也无怪乎无数医者前赴后继，在高血压防治工作中不懈努力。“健康中国2030”计划提出，到2030年我国30岁以上居民高血压知晓率不低于65%，高血压规范管理率不低于70%，高血压治疗控制率持续提高。不仅要求18岁以上人群知晓自己的血压情况，同时建议处于血压高值范围的人群尽早进行血压管理，控制高血压的危险因素。高血压防治应该怎样进行？我们又该以怎样的态度看待血压健康？笔者有幸采访到中国医学科学院阜外医院高血压中心主任蔡军教授。

关口前移，我国高血压防治走过21年

循证医学十分重视证据，一个疗法是有效的、安全的，这个疗法比另一个好，都必须有明确的证据支撑，由证据得到的结论，再上升到共识，便成了“指南”。1999～2020年，从我国第一部真正意义上的高血压指南算起，高血壓的防治工作正好走过了21年。随着宣传的推进，140/90毫米汞柱这个高血压诊断标准几乎人人知晓，其实无论是国内还是国外，近半个世纪以来，对于高血压的诊断标准都是在逐渐放宽，干预的窗口也不断地前移，这既是对高血压病认识的深入，也是治疗、管理方式的变革与进步。

关注舒张压的时期

全球第一部“高血压指南”是1977年美国的JNC 1。对于我国，在1999年的第一部指南问世之前，并没有“中国高血压指南”这样的标准指南存在，但这并不意味着我国高血压防治工作落后。其实，中华人民共和国成立10年之后也就是1959年，在西安召开了全国心血管病学术会议第一届的会议，当时就讨论确定了我国的第一个高血压分期标准，并提出了进行全国高血压普查，普查结果是高血压患病率为5.5%。

当时无论国内外，对于高血压诊断的焦点都在舒张压上。当时对于高血压的界定是“舒张压高于90毫米汞柱者，不论其收缩压如何均列为高血压”，然后舒张压在80毫米汞柱以上的群体，按照年龄不同，对收缩压进行分组诊断。

1963年，兰州心血管病学术会议召开，第二次修订了我国血压升高及可疑升高的标准。当时认为凡舒张压持续超过90毫米汞柱者，不论其收缩压如何均诊断为高血压，凡舒张压在85～90毫米汞柱者均列为高血压可疑。

时间来到1974年，北京高血压普查工作会议第三次修订了血压升高及诊断高血压的标准。当时认为确诊高血压有三个标准：①过去经过确诊为高血压者;②普查发现舒张压在100毫米汞柱及以上者;③除两项以外，其他的血压升高者应再次复查两次非同日血压，如有两次血压升高，即确认为高血压。

真正将收缩压和舒张压同时作为一个确诊高血压的指标，是1979年在我国郑州召开常见心血管流行病学研究及人群防治工作会议时，对我国高血压诊断标准进行了第四次修订。同时参照1978年WHO/ISH高血压问题专家委员会上确定成人高血压诊断标准，当时制定的诊断标准是收缩压大于等于160毫米汞柱或舒张压大于等于95毫米汞柱，经核实二者有一项即可确诊为高血压。

140/90毫米汞柱时期

我国第一部真正的“高血压指南”发布是在1999年。当时基本采纳了1999年WHO/ISH“高血压指南”的定义及分类标准，这也是1959年以来我国高血压诊断标准治疗标准的第五次全面修正，首次提出了140/90毫米汞柱的高血压诊断标准，我国高血压防治进入“140/90毫米汞柱时期”。这一指南中单纯收缩期高血压这个概念被首次提出，也涵盖了包括理想血压、正常血压高值等多种界定，我们现在常见的一级、二级、三级的高血压分级也是来源于这时。

2005年，第二版“高血压指南”发布，去繁就简，删除了临界高血压亚组和临界收缩期高血压亚组，诊室血压的诊断标准维持不变。核心变化是新增了动态血压正常值的参考标准，即24小时平均值小于130/80毫米汞柱，白昼平均值小于135/85毫米汞柱，夜间平均值小于125/75毫米汞柱。这主要得益于技术的发展，到了2005年时动态血压检测手段越来越多，临床使用也越来越广泛，相比1999年时，临床上有了更多的手段去监测动态血压，此时提出的动态血压参照标准具有重要的临床意义。时至今日，在高血压的诊治中，动态血压已经被当作一个非常重要的核心检测手段。

到了2010年，我国第三版“高血压指南”发布。高血压诊断维持不变，更加重视动态血压监测，夜间的动态血压标准由125/75毫米汞柱改为了127 /75毫米汞柱，并且增加了夜间血压和晨峰血压的内容。我们都知道，血压是动态变化的，不仅季节之间可能会发生差异，而且一天之中我们的血压也会呈一个动态的曲线变化。昼夜节律也是我们考虑血压变化中一个非常重要的影响因素。因此，在2010年的指南中，对于夜间血压和晨峰血压的内容，也以具体的数据和形式进行了呈现。指南中还明确了晨峰血压的概念，通过大量针对中国人群的样本研究，明确晨峰血压是指起床后两小时内的收缩压平均值减去夜间睡眠时收缩压最低值，如果这一数值大于35毫米汞柱，即为晨峰血压增高。总的来说，明确了夜间血压和晨峰血压以后，我国医生对于高血压值的把控和管理也就会更为丰满和完备。

2018年版中国“高血压指南”是我国的第四版“高血压指南”。这时我们的诊断标准仍然维持在140/90毫米汞柱不变。同时，指南对动态血压的测量标准进行了完善。随着血压计的普及、各种其他血压监测手段的应用以及民众受教育程度的提高，诊室外血压，尤其是家庭自测血压更加容易获取，准确性也相对提升。以此推想，当我们的技术手段进一步革新，包括现在的可穿戴设备进一步完善和普及时，我们的指南也可能会出现相应的变化。

防治融合，多方协作的高血压管理模式

中国“高血压指南”经历了数次大的修订，我们能明显看出高血压干预的关口在前移，从单纯的治疗向健康管理迈进，由治疗向预防、防治融合转变，这可能是一个很大的意识上的进步。

蔡教授告诉我们，显而易见，医院中对于高血压的临床治疗和管理是一个补救措施，“毕竟也是患病、出现异常了才去医院”。说亡羊补牢犹未晚矣，但如果我们在前期就能通过限盐、饮食干预、生活方式干预，精神心理调节，做好预防工作，是能够减少高血压患者的出现，很多人不必等到“戴上帽子”再来治疗。这样的工作，仅靠医院是很难完成的，这就需要我们的疾控部门、公共卫生工作做出更多的努力和管理。

以往我们的公共卫生体系、疾控体系与医院是相对独立和割裂的，职能差异极大，但是单纯依靠疾控、公卫又存在一些问题，缺乏临床支持的防治工作往往难以落到实处，“他们的职能中并没有临床救治这个部分，没有医院的临床力量，所以现在强调医院、公卫、疾控要深入合作，公共卫生体系与临床诊疗体系加强合作，要发挥医生在公共预防中更重要的作用。”蔡教授说道，“现在国家在基层高血压管理指南、糖尿病管理指南与基本公共卫生服务中，都已经开始强调要防治融合，我认为这是一个非常好的趋势。”

“我们和中国疾控中心一直在推进开展限盐的项目，我们在山东、福建还有安徽等地，一方面开展限盐，另一方面进行了许多饮食教育，推荐了中国的膳食指南，形成了中国金字塔式的饮食模式。”我们知道目前一些用于心脑血管疾病预防的饮食，包括地中海饮食、低碳水饮食等，都是来源于西方的饮食模式，与国人的饮食习惯有较大的差异，“老百姓不爱吃，吃不下去很常见”，这些饮食干预方法的实用性、普及性并不好，“我们在逐渐摸索，基于中国人日常食谱与饮食习惯，目前已经发现了一些配方和组合，能够非常有效地降低血糖、血压与血脂”。目前动物试验阶段已经完成，后续的临床研究正在开展，想必在得出相关成果后会为高血压患者的生活干预带来新的选择。

筛查血压，关注血压健康是每一个人的事

“‘三率不理想，这是我国高血压防治工作的最大困境，也是要努力解决的工作难点。”所谓三率，指的是知晓率、治疗率、控制率，虽然随着防治工作的推进，三率已经有了明显的改善，但治疗率、控制率的前提——知晓率至今也没有超过50%。“我们知道中国高血压病的诊断率只有50%左右，就相当于有近一半的高血压患者并没有被发现，没有被诊断出来，这部分患者还处于高血压进展、向着心脑血管事件不断地前进，这是十分危险的。这种情况之下，加强健康人群、高危人群，包括隐匿患者的筛查非常重要。”“在2020年的中国心血管指南报告，高血压健康管理规范中，我们都提出，健康人群每年须有至少一次的规范体检，项目中须包括血压监测。这是以前并未要求过的。”

“我们在2019年和国家心血管病中心、国家疾控中心一起举行了‘18岁以上知血压的筛查项目，这也是2019年我国高血压日的主题。”以往，高血压防治工作主要强调中老年人关注血压筛查，“但是我们现在建议，18岁以上的成年人，一律应该接受每年至少一次的血压筛查。”如此，能够将早期高血压患者，或是还未发病的高危人群筛查出来，只要科学干预，这些人往往能够得到及时有效的治疗。

我们也一直呼吁在人员密集的场所，或是在有条件的企事业单位，要能够配备免费的血压测量机器，为更多患者或人群接受“机会性筛查”提供便捷与可能。这样我们也能发现更多的患者。

这一切的核心，还在于健康意识的提升，这与教育与宣传密不可分。很多农村群体尤其是受教育水平低的群体，对于健康往往有着非常朴素的认识，“只要自己身体没有不舒服，就没有问题”。有时候，有些患者即使血压异常，也不愿意接受治疗，这只能依靠健康教育、普及与基层筛查推进来解决。“我们在卫健委疾控局的支持下，正在编写一个规范、权威、通俗易懂、卡通式的高血压防治手册，包括如何测量血压、如何管理血压、高血壓治疗等内容。”蔡教授坦言，我国至今“高血压指南”经历了几版变更，临床工作水平不断提高，但是至今没有一本权威的用于患者教育的手册，“我们希望这本手册能够对防治工作、患者教育起到推动与借鉴的意义。能够让更多的患者认识血压，远离风险，避免最后罹患高血压。”

科学测量，不仅仅依靠诊室血压

长期以来，我们的高血压诊断金标准就是诊室血压，“当然，这个测量是有要求的，安静舒缓后，连续测量2～3次，我们才能看作是血压的真实水平”。

但是这样的检测方式也有一定的局限性。以最常见的职工体检为例，现在的体检大都集中在上午，需要空腹，排队等待时间也比较长，不少人测出来血压会偏高一些，“这样客观上确实影响我们血压测量的准确性。我们提倡在体检中心、医院等血压测量场所，要设置相对安静的休息场所，能够在安静、独立空间中，能提供自动隧道式的电子血压测量仪，让患者能够接受无人值守的血压测量，这样同时还能排除医生或旁观者对患者造成的压力，使血压测量尽量准确”。

目前，国内外都开始给予动态血压、家庭血压非常高的重视，认为家庭血压、动态血压能够很好地弥补诊室血压测量的偶然性、短期性，比如规范测量的家庭血压能够帮助医生长期、动态地分析血压变化，评估病情与相关风险，药物方案的控压效果势必也会更好地显现。

“根据指南，如果规范的家庭自测血压高于135/85毫米汞柱，我们就可以诊断为高血压。这个诊断标准会低于诊室血压的高血压标准，这主要是因为家庭环境中测量血压人会更加放松舒适，血压数值普遍会低一些。”临床研究的结果也表明，持续的家庭血压测量与间或的诊室血压测量相比，有较高的预测心血管病的价值。当进行连续重复家庭血压测量与评估降压药治疗作用的时候，第一天的测量值明显偏高，而此后几天的测量差异逐渐减小，这表明连续的家庭测量更为准确。评价高血压人群家庭血压和诊室血压两种方法测量的一致性的研究，至今进行得还很少，因此对于差异的具体原因，还有待于今后的进一步研究。

动态血压是用穿戴式设备测量24小时或特定周期的血压变化，监测的频次更多，可靠性会比单次的诊室血压测量更好。“比如说24小时平均血压高于130/80毫米汞柱，白天高于135/85毫米汞柱，我们都可以考虑诊断为高血压”。

蔡教授强调，血压必须动态看待，偶然一次的血压高完全可能因为运动、情绪波动等因素而出现，如果一次血压高就戴上高血压的帽子并不合适，这部分患者盲目用药反而对血压健康不利，这也是资源的浪费。无论如何测量，“我们最终的目的肯定是要求血压测量准确，结果放心可靠。”

理性看待，诊断标准只是健康血压的底线

美国在2017年时，将高血压的诊断标准下调至130/85毫米汞柱，让更多的患者被納入高血压诊断中。同时，欧洲和我国的高血压指南出于多方面因素的综合考虑，并未跟随这一诊断标准，保持在140/90毫米汞柱不变。蔡主任告诉我们，美国的这个标准对于我国的高血压防治工作是有借鉴意义的，学界相关科室的专家，对这一标准也总体呈认可态度。

“我们知道，理想血压标准一直是120/80毫米汞柱，很多长寿的人血压大都保持在120/80毫米汞柱甚至低于这一个水平，120/80毫米汞柱使血管重构得到一个很重要的阈值，一旦血压跨过了120/80毫米汞柱，那么血管损害就会发生，比如130/80毫米汞柱、130/85毫米汞柱，血管的损害会很快进展到高血压阶段。所以我们认为，血压肯定是低一些更安全，应该在130毫米汞柱以下。”从这个角度看，在条件具备的情况下，将更多现在未纳入高血压的正常血压高值、高危人群纳入诊断，进行科学干预是有正面意义的。“中国和欧洲的心血管病专家们也都认可，血压水平增加到130毫米汞柱以上，心血管事件的发生率会大幅度增加。”

但目前，我国高血压防治工作的重点还是在于将140毫米汞柱以上的这样一群更高危、风险更高的患者的诊断率、控制率、达标率提升，尽量达到理想水平。未来，在力所能及的情况下，我们再向前走一步，将130/80毫米汞柱以下的群体也纳入进来进行干预。

如果从经济上考虑，下调标准可能预计增加2亿高血压患者，“如果其中10%的高危患者需要长期用药，这可能会大幅度增加医保开支，但如果用药干预了，这些人以后心脑血管事件发生的风险就会下降，脑梗、心梗、肾衰患者人数的下降，对于医保经济来说反而更加划算。”

不难发现，半个世纪以来的高血压防治工作趋势便是明确的干预关口前移，预防心血管事件与靶器官损害，如果条件具备，在未来我国的指南也会考虑将更多的患者涵盖。对于每个健康人来说，尤其是高危人群来说，不妨将130/85毫米汞柱认为是一个高血压的界限，不要用“我还未到140/90毫米汞柱，所以并无问题”来自我麻痹，如果血压偏高，即使未到诊断标准，也应该及时调整生活方式，节制饮食、积极运动、戒烟戒酒，必要时寻求医生的健康帮助，这样才是对生命安全与生活质量最大的保护。

（编辑    王岽、车翀、王幸）