侧支循环不是保险箱

郑金刚 孙艺红

医学博士，主任医师，博士生导师，中日友好医院心脏科主任。担任心内科冠心病介入治疗组长、复杂冠心病介入治疗中心主任、结构心脏病学组组长。任美国冠脉介入协会专家组成员（FSCAI）、科技部国际合作评审专家等职务。拥有丰富的临床经验，擁有数万例的介入操作经验，引领或开展多项复杂冠心病的介入术式，全面提升中日医院冠心病介入治疗水平。擅长冠心病介入治疗，尤其在冠状动脉慢性完全闭塞病变（CTO）造诣较深，在冠状动脉钙化病变的旋磨治疗有较深造诣。门诊时间：周二上午

医学博士，主任医师。中日友好医院心脏科副主任。兼任中华医学会心血管病学分会第十届委员会预防学组委员、中国医师协会检验医师分会心血管检验医学专业委员会副主任委员等。擅长诊疗心房颤动、冠状动脉粥样硬化性心脏病、高脂血症、高血压等疾病。临床研究方向为动脉粥样硬化和血栓栓塞性疾病、心房颤动、静脉血栓栓塞性疾病、心脏康复、血脂异常、高血压和抗栓药物个体化治疗等。在医院率先开展了冠心病和心力衰竭患者的心肺运动试验和心脏康复治疗。门诊时间：周一、周三上午，周二下午

心脏是人体最重要的器官之一，心脏负责了人体的供血，但它自身也是一个“耗能大户”，一刻不停地跳动决定了心肌一刻也不能离开血液供给养分。我们心脏的供血主要由冠状动脉负责，它起于主动脉根部主动脉窦内，分左右两支，行于心脏表面，依据形态不同和负责供血区域不同，它会被细分为右冠状动脉、左前降支、回旋支，这三根如果有一根发生了堵塞，就会有一部分心肌失去养分供给，这就是极为危险的“心梗”。

有的时候，血管并没有被彻底堵死，而是呈现狭窄的状态，心脏失去了部分供血，人体便会激活一些原有但几乎不会被用到的细小血管网来分担一部分供血功能，这便是侧支循环。有的心梗患者、心绞痛患者，在经过治疗和合理的锻炼康复后，建立了足够代偿的侧支循环，生活已然与常人无异，这样是不是就可以高枕无忧了呢？来自中日友好医院心脏科的主任郑金刚、副主任孙艺红告诉我们，侧支循环并不是保险箱！

侧支循环失效使心梗更危险

2018年12月15日晚上11点左右，一位57岁的男性患者在飞机上突发急性心梗，当时在飞机上正好有一位心内科医生，患者告诉医生从下午5点开始，感觉胸口和上腹部不舒服，这个状态持续了将近6小时，症状逐渐加重。医生追问病史，发现这位患者既往有过类似症状，在爬山、爬楼的时候，也会间断地出现一些胸闷的症状，休息后得到缓解，但一直没有引起重视。患者还有10年左右的高血压病史，一直在服用降压药，血脂略高。医生初步判断患者心脏供血血管出现问题，可能是急性冠脉综合征。给患者舌下含服硝酸甘油，但症状无改善，医生判断患者很可能不只是心绞痛，还有急性心梗的情况。

中日友好医院心脏科主任郑金刚告诉我们，这位患者是一个老病号，他具有多项冠心病的高危因素，还有明确的症状——劳累型心绞痛，而这位患者之所以在过去的几年间忽略这个问题不去就诊，很可能是因为有了侧支循环。

侧支循环是机体自身的一种神奇的代偿机制，但是代偿机制由平衡到失衡的时候，情况会更加危险。郑主任说，心脏老病号患者在心脏缺血的时候，微循环会逐渐开放，随着血管狭窄越来越重，侧支循环越来越强，当血管发生闭塞，侧支循环就可以供血。上面提到的患者在晚上5点的时候就感到难受了，之所以能坚持到11点，就是因为有侧支循环的存在，可以耐受一段时间。很多心脏病的患者因为有了侧支循环，每天的生活并没有很受影响，所以也就忽略了这个潜在的致命危险。

什么是侧支循环

冠状动脉给心脏供血，分出的右冠状动脉、左前降支、回旋支分别负责心脏不同区域的血供。这种供血并不是只通过一根粗壮的主要血管来实现的，在血管主干的周围有多个分支的血管，血管一级一级地分叉，形成一个庞大的血管网络。如右图所示，正常状态下，红圈中的侧支循环非常细小，一旦心脏主要供血血管发生严重的狭窄后，发生缺血，动脉血管壁受到了较强的压力刺激，细小的侧支循环慢慢变粗大，以此来代偿缺血。

心膜外大血管血流限制的狭窄会引起高压区向低压区的侧支循环开放，压差增大会加快侧支循环的血流速度。内皮细胞激活，各种细胞因子和生长因子的水平升高，促进侧支循环生成和开放，内皮增生和平滑肌细胞形成更高效的侧支循环。

侧支循环并不是保险箱

郑主任告诉我们，有了侧支循环，看似可以无忧，但这并不是一劳永逸的，侧支循环形成的背后仍然隐藏着风险。

侧支循环只能对某部分供血不足的心肌提供部分供血，而一旦心脏的另一部分心肌供血血管发生堵塞的急性事件，它不能提供保护作用。比如回旋支血管发生狭窄，形成的侧支循环并不能在左前降支发生梗死的时候帮助我们“保命”，而血管狭窄的患者往往存在多种高危因素，这些因素会对整个血管网造成损害，不同血管可能同时存在狭窄。

另外，侧支循环本身也可以发生狭窄，血管主干已经存在狭窄或是梗死，一旦代偿的侧支循环狭窄加重、发生闭塞，救命通道则全面“崩塌”，这样的心血管事件有时反而更加危险。

同时，侧支循环不是充分供血的血管，代偿能力只能建立平衡，而不能让人恢复到健康状态，不足以给心脏足够的血供，发生缺血后，还是会出现心肌坏死。研究发现，侧支循环并不能完全“喂饱”心肌细胞，这会导致心肌长期处于“吃不饱但饿不死”的状态，长此以往很可能导致心功能损害，诱发心力衰竭。

而有些患者因为存在了侧支循环，平日里症状较轻甚至没有，因此忽视了定期检测，或是没有规范治疗，这样反而增加了远期心血管事件的发生概率。

侧支循环失效，心梗出现的征兆

挤压憋闷、压榨感、心绞痛、浑身无力、胸闷气短、窒息感、出冷汗等都是心梗会出现的症状，这些感觉主要围绕着胸部，当侧支循环出现问题的时候，症状可能会更重。

感到疲乏、不爱干活也是心肌梗死的一个预警信号。人在工作或是运动的时候，心脏的工作量会增加，心肌的耗氧量也会增加，需要更多的血液供给。当心脏血管堵塞，仅仅依靠侧支循环供血是不够的，所以会出现乏力、不想动、不想工作的情况。郑主任提醒，如果突然开始出现乏力、不想动等症状，并且存在心梗的高危因素或是既往患有心梗，一定要高度警惕。

除此以外，还有一些非典型症状，让人十分意外。郑主任介绍，曾经遇到过特殊的患者，以“脚后跟扎着疼”“耳朵疼，像是三九天耳朵被冻掉了”为主诉就诊，好在完善检查后发现是心肌梗死在作祟，如果失治误治，后果不堪设想。

保护血管，预防心梗的秘密武器

1.用甘油减少刺激

减少发生缺血的诱因是保护侧支循环很重要的措施。已经有冠状动脉狭窄的人要减少任何来源的刺激。心肌缺血的诱发因素有很多，包括但不限于运动、精神因素刺激等，而另一个很重要的原因便是“用力排便”。用力排便会使腹压升高，导致血压升高、心率加快，使心肌耗氧量增加，從而诱发心绞痛、心律失常等，严重者甚至会引起心血管的破裂，临床上对于严重心脏病尤其是急性心肌梗死的患者，会强调卧床使用便盆排便，虽然会造成不便，但是这是保护生命的重要环节。并不罕见因不遵医嘱，私自下床如厕造成猝死的高危患者。

中日友好医院心脏科孙艺红副主任介绍，在监护室里，医生会给很多重病卧床的患者用甘油（如开塞露等），目的是为了让他们能够在排便过程中轻松不费力，减少对心脏的负担。如果存在心脏疾病或是既往有心梗等，同时存在排便困难，一定要及时就医，必要时使用甘油等制剂帮助排便，顺畅地排便可以减少心血管事件出现的风险。

2.做有氧运动

运动会带来很多机体有益的反应，比如促进血管的新生、改善内皮的功能等，对于保护冠状动脉是非常重要的，而且适度、科学地运动干预，可以改善心脏功能，提高心肺功能储备，也有助于侧支循环的形成和加强。

孙副主任强调，心脏疾病的患者是否能够运动、应该怎样运动是一个较为复杂的问题，并不能一概而论。需要根据不同疾病、疾病的不同程度、基础状况来综合判断，建议咨询您的医生，寻求运动建议。

当我们发生胸痛的时候，可以通过小程序“胸痛中心急救地图”，或是各地急救中心、红十字会等机构的小程序、公众号，自动定位并查看周边已通过胸痛中心认证的医院，了解医院简介以及路线、时间预估等，而且还能一键拨打120，极大地缩短急救反应时间。

孙副主任提醒，在联系救护车的时候，医院会接收到患者的信息，对患者的情况进行初步的判断及准备，在与急救人员的联系中，须及时告知患者的既往疾病、症状、服药情况等，能够节约所有可以节约的时间，为生命护航。

（编辑    车    翀）