藏在心里的“桥”

许多心肌桥患者很长时间没有明显症状。所以，心肌桥这一疾病很少被了解。那么，心肌桥到底是什么？会引发心肌缺血、心绞痛吗？

张大爷今年78岁，最近一到了晚上经常胸痛、胸闷，症状可持续数天。张大爷来到医院做冠脉造影，查出“前降支心肌桥”。张大爷很疑惑：我这个“心肌桥”，到底是个什么病？好端端的，怎么会冒出个“心肌桥”呢？心肌桥对心脏到底有什么影响？

神秘的“心肌桥”

冠状动脉或其分支的某一段走行于心室壁肌纤维之间，致使心脏收缩期该段冠状动脉受到心肌的挤压而出现狭窄甚至闭塞，即为冠状动脉心肌桥（myocardial bridge），或壁冠状动脉。

1960年Portsman等在冠脉造影时首次引入心肌桥的概念；心肌桥是一种先天性冠脉异常，可能因原始冠状动脉小梁网内动脉未能外化而造成。

心肌桥系解剖学变异，并不少见，男性多于女性，左室肥厚或肥厚性心肌病患者多见：冠脉造影检出率0.5%～16%。心肌桥在前降支较多见，尤其是前降支中段，回旋支及右冠心肌桥少见。典型心肌桥一般长10～30mm，厚约2～4mm。

最常见的心肌桥为前降支沿室间沟前行，在到达心尖部前被心肌在垂直方向覆盖一段。心肌桥与其下的冠脉并非直接接触，有脂肪、神经、其他疏松结缔组织相隔。

绝大多数心肌桥患者无症状，少数有缺血的症状或客观证据，缺血可表现为不同类型和程度的心绞痛、心梗、致命性心律失常、甚至猝死。心绞痛不一定与心肌桥的长度、深度和收缩期冠脉的狭窄程度成正比。

心肌桥会引发心绞痛吗

心肌桥近段血管内压力较高，出现的涡流易损伤冠脉内皮；同时心肌桥近段血流与冠脉内膜间的剪切应力降低，血管活性物质释放增加。有报道，心肌桥近段冠脉常发生动脉粥样硬化，冠脉内血管超声（IVUS）动脉硬化的检出率高达86%。

研究表明，心肌桥近段病变程度与心肌桥段收缩期狭窄相关。心肌桥以远的冠脉由于心肌桥对收缩期血流的控制，处于低压状态，动脉硬化的发生率则较低。

浅心肌桥一般不引起心肌桥段冠脉收缩期狭窄；深心肌桥（肌环）可压迫并扭曲血管，对血管壁的压力超过血管内的压力和血管壁本身的顺应性时，不仅产生心肌桥段冠脉的收缩期狭窄，舒张期血流也受影响，出现心肌缺血，临床上发生心绞痛、心梗甚至猝死。

得了心肌桥该咋治

无症状的心肌桥不需治疗。如果确定心绞痛系心肌桥引起，可进行药物干预。治疗的目的是缓解症状，提高生活质量。

β受体阻滞剂可减慢心率，延长舒张期，改善血供；钙离子拮抗剂能降低心肌收缩力，缓解痉挛，而非二氢吡啶类钙离子拮抗剂能增加舒张期充盈；硝酸酯类药物能加重收缩期狭窄，应谨慎使用。

球囊扩张对于单纯冠脉心肌桥无效。由于心肌桥内植入支架的再狭窄率高（50%），且有冠脉破裂或日后支架断裂的风险，故临床也不采用；除非心肌桥附近合并有动脉粥样硬化引起的固定性狭窄，此时支架时也应尽量避免植入于心肌桥段冠脉血管。心肌桥松解（切断 ）术只有在症状严重，并有心肌桥导致缺血的客观证据时才考虑；心肌桥厚且长，分离困难时可考虑冠脉搭桥，但临床很少应用。

心肌桥一般预后良好，长期预后与心肌桥段冠脉收缩期狭窄无明显关系。

张慧平，心血管内科学博士，北京医院心内科副主任医师；主要从事冠心病的介入诊断和治疗，高血压和血脂异常的诊治工作。