改进后护理措施对肩关节镜术后患者皮肤损伤的影响

宁静 刘研 郭鑫悦

[摘要] 目的 探討肩关节镜术后患者皮肤损伤的原因，研究预防皮肤损伤的对策，制订有效的护理措施。 方法 采用方便抽样法，选取2018年1～6月北京大学第三医院（以下简称“我院”）运动医学科收治的行肩关节镜手术治疗的260例患者作为对照组，观察并记录患者术毕返回病房即刻起至出院前皮肤出现损伤的部位，针对56例术后出现皮肤损伤的患者进行分析，研究导致皮肤损伤的原因，制订相应的护理措施。选取2018年9月～2019年2月我院收治的行肩关节镜手术治疗的231例患者作为试验组，采取改进后护理措施。对两组皮肝损伤的原因及损伤率进行比较。 结果 对照组皮肤损伤发生率为21.53%，其中碘酒造成皮肤损伤15例（5.77%），医用粘胶剂造成皮肤损伤25例（9.62%），术中烧伤造成皮肤损伤3例（1.15%），肩关节支具造成皮肤损伤4例（1.54%），术中灌注致患肢肿胀导致皮肤损伤2例（0.77%），医用粘胶剂过敏造成皮肤损伤7例（2.69%）。试验组皮肤损伤发生率为4.76%，其中碘酒造成皮肤损伤4例（1.73%），医用粘胶剂造成皮肤损伤6例（2.60%），术中烧伤造成皮肤损伤1例（0.43%）。试验组皮肤损伤率低于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。 结论 改进肩关节镜术后患者皮肤的护理措施，能够有效地提高护理质量，增加患者的舒适度。

[关键词] 肩关节镜;皮肤损伤;碘酒;医用粘胶剂

[中图分类号] R473.73          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-7210（2020）07（a）-0194-04

[Abstract] Objective To explore the causes of skin injury in patients undergoing shoulder arthroscopy， to research the measures to prevent skin injury， and to formulate effective nursing measures. Methods Using convenient sampling method， a random selection of 260 patients undergoing shoulder arthroscopy surgery in the Department of Sports Medicine of Peking University Third Hospital from January 2018 to June 2018 was selected and set as the control group. The skin lesions were observed and recorded immediately after patients returning to the ward until the discharge. The causes of skin lesions were analyzed in 56 patients with skin lesions after surgery， and the corresponding nursing measures were formulated. From September 2018 to February 2019， 231 patients undergoing shoulder arthroscopic surgery were randomly selected as the experimental group to receive improved nursing measures. The causes of skin lesions and the incidence of skin injury were compared in two groups. Results The incidence of skin injury in the control group was 21.53%， among which 15 cases （5.77%） were caused by iodine， 25 cases （9.62%） caused by medical adhesive， and 3 cases （1.15%） caused by burns during the surgery， 4 cases （1.54%） of skin damage caused by shoulder joint braces， 2 cases （0.77%） of skin injury caused by perfusion induced swelling of the affected limb during surgery， 7 cases （2.69%） of skin injury caused by allergic medical adhesive. The incidence of skin injury in the experimental group was 4.76%， of which 4 cases （1.73%） caused by iodine， 6 cases （2.60%） caused by medical adhesive， and 1 case （0.43%） caused by skin burns during the surgery. The incidence of skin injury in the experimental group were lower than that in the control group， and the difference was statistically significant （P < 0.05）. Conclusion Improving the skin nursing measures of patients after shoulder arthroscopy can effectively improve the quality of nursing and increase the comfort of patients.

[Key words] Shoulder arthroscopy; Skin lesions; Iodine; Medical adhesive

1931年Burman通过关节镜在尸体观察的基础上首次提出了肩关节镜，肩关节镜1958年起应用于临床[1]，伴随着手术的发展，肩关节镜技术已经成为许多肩关节疾病如肩袖损伤、肩关节不稳、盂唇损伤的最佳诊疗方法[2]。近年来，社会经济的飞速发展使人们的生活水平有了较大的提高，越来越多的体育健身项目走进了人们的生活，加之人口老龄化的到来，使肩关节的损伤不断增多，且人们对于肩关节的活动及功能有了更高的要求。因此，肩关节镜下治疗肩关节疾病的的数量也在逐年增加，手术技术也在不断的完善，其中，临床护理干预是确保手术成功的关键环节[3]。

近两年的护理工作中发现，有很多行肩关节镜治疗的患者术后出现皮肤不同程度的损伤，包括皮肤红斑、撕脱、水疱等，额外给患者带来痛苦，也给临床护理工作提出了新的问题。为此，本研究针对肩关节镜患者皮肤损伤的原因进行了分析，并且有针对性地制订了相应的护理措施，现将结果报道如下：

1 资料与方法

1.1一般资料

选取2018年1～6月北京大学第三医院（以下简称“我院”）收治的肩关节疾病患者260例作为对照组，其中男101例，女159例;平均年龄（50.92±9.04）岁。选取2018年9月～2019年2月我院收治的肩关节疾病231例患者作为试验组，其中男103例，女128例;平均年龄（47.21±12.04）岁。两组性别、年龄比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。纳入标准：年龄18～60岁。排除标准：①术前已出现皮肤损伤;②已知氧化锌胶布过敏者;③湿疹、荨麻疹、皮炎等皮肤相关疾病;④有胶布过敏史;⑤有碘酒酒精过敏史。所有研究对象均知情同意，并自愿加入本研究，本研究经医院医学伦理委员会批准。

1.2 方法

围术期期间，对照组采取常规的肩关节护理措施（包括心理护理、支具佩戴、体位护理、疼痛护理、并发症的观察、功能锻炼）。其中术后出现皮肤红斑、撕脱、水疱的患者56例，针对皮肤损伤原因进行分析，制订护理措施（包括更换胶布、术后检查碘酒残留、掌握粘胶剂粘贴去除技巧、改进肩关节外展支具等）。试验组采取改进后的护理措施，得到实验结果，计算损伤率，并进行数据的分析讨论。

1.3 观察指标

观察并记录患者术毕返回病房即刻起至出院前皮肤出现红斑、皮肤撕脱、水疱等损伤情况。

1.4 统计学方法

应用SPSS 21.0软件对数据进行统计分析，计数资料用例数或百分比表示，组间比较采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组损伤率比较及皮肤损伤原因分布情况

对照组患者260例，发生皮肤损伤共56例，损伤率为21.53%;试验组患者231例，发生皮肤损伤共11例，损伤率为4.76%，试验组皮肤损伤率明显低于对照组，差异有统计学意义（χ2 = 29.217，P < 0.05）。两组皮肤损伤原因情况见表1。

3 讨论

3.1 皮肤损伤的原因分析

3.1.1 碘酒灼伤

目前，肩关节镜术前消毒多采用3%碘酒消毒术区皮肤，待干后应用75%酒精进行2遍脱碘，达到术前消毒的目的。肩关节手术多采取侧卧位或沙滩椅位，由于重力的作用，术前碘酒消毒的过程中，碘酒会流至上臂，前胸下部以及肩胛部，在75%酒精脱碘的过程中往往会忽略了这些部位，导致脱碘不彻底，从而造成患者皮肤的灼伤。

3.1.2 术中灌注导致患肢肿胀，皮肤张力增高

肩关节镜手术是近年发展起来的一项微创手术，由于肩关节镜的手术不能在止血带下进行操作，术中出血难以得到很好的控制，导致关节镜下出现血盲现象[4]。此外，在肩关节镜手术中，肩关节囊扩张，导致关节囊内出血，也会造成镜下手术视野不清晰。因此术中会采用持续关节冲洗的方法减少关节囊内出血，并且使镜内手术视野清晰。关节冲洗液为每3000 mL袋装生理盐水中加入盐酸肾上腺素1 mg，液体袋悬挂于高于设备0.5～1.0 m的高度，进行持续的关节冲洗[5]，通常进行一台肩袖手术的冲洗液量可达到10 000～15 000 mL。大量的关节冲洗液会导致术后患肢肿胀，使皮肤张力明显增高，从而导致皮肤的损伤。

3.1.3 医用粘胶剂造成皮肤损伤（MARSI）

是医用粘胶剂移除后，皮肤出现持续30 min甚至更长时间的红斑，伴或不伴水疱、糜烂或撕裂等皮肤异常的症状[6]，造成损伤原因分析如下：

3.1.3.1 医用粘膠剂选择不当  对照组伤口敷料的固定中采用的医用粘胶剂为氧化锌胶布，具有黏着力强、透气性不佳、耐高温和低温的特点，而黏胶剂黏性过强易导致揭除时发生张力性水疱和皮肤撕裂伤[7]。人的身体本身存在一定温度，随着粘贴时间的增加，胶布自身的温度也会随之而升高，皮肤与胶布之间的间隙会越来越小，黏性也会随之而增加[8]，因此术后换药时撕脱胶布容易出现皮肤损伤。

3.1.3.2 浸渍  患者术后常因伤口疼痛导致翻身困难，平卧时间长，使背部及腋窝周围等胶布粘贴部位出汗量增加，而将密闭性很好的胶布用于皮肤潮湿处，可能导致皮肤发生浸渍，而且不透气的胶带会使胶带内部水分不易散发，导致皮肤浸渍和刺激症状，也因而更容易发生机械损伤[9-10]。

3.1.3.3 张力性损伤  张力性损伤是肩关节术后常见的皮肤损伤，多是因为粘贴不当导致表皮与真皮的分离而出现张力性损伤或水疱，粘贴的力度及手法可以影响MARSI的发生[9]。术后在固定手术部位的敷料时，胶布牵拉过紧，往往是先贴一端再拉紧贴另一端，使皮肤受力过大。

3.1.3.4 胶布撕脱损伤  主要因为医务人员揭除胶布时的方法不当，如：揭除时未用手轻按皮肤、逆着毛发生长方向撕除或暴力撕除[11]以及胶布撕除时的角度不当。垂直、快速地揭去敷料使皮肤的剥离力上升[12]，从而导致皮肤损伤。

3.1.3.5 胶布黏性残余未及时去除  揭除氧化锌胶布后，胶布粘胶与背衬结合不牢导致粘胶存留于皮肤上，护理人员未及时去除使黏性残余长时间存留，导致皮肤刺痛、红肿。

3.1.4 过敏性接触性皮炎

由于胶布中的某些成分刺激而导致的细胞介导的免疫应答反应[9]，主要是患者对胶布本身的粘胶或材料过敏，使粘贴部位皮肤红、肿、丘疹及发痒，涉及部位不仅限于胶布边缘，也涉及胶布四周的广泛部位，且胶布粘贴时间越长，反应越严重[12]。

3.1.5 佩戴肩关节外展支具

肩关节镜术后，为了降低缝合口的张力，减少固定锚钉失效的风险，目前多采用肩关节外展支具将肩关节外展位固定4～6周[13-14]。目前使用的肩关节外展支具为海绵制成的楔形支具，此支具的材质透气性差，会给患者造成不适甚至过敏性接触性皮炎。此外，在患者变换体位的时候，楔形支具的棱角中有时会造成皮肤撕裂伤。

3.1.6 术中烧伤

多数是因术中操作或管理不当导致灌洗液流量小、流速慢、等离子烧灼持续时间过长引起局部水温过高或等离子刀头直接烧伤皮肤组织[1]。

3.2 改进措施

3.2.1 胶布的选择

对照组中氧化锌胶布造成患者皮肤损伤率达9.62%，与其胶布本身黏度过强有关，且易引起过敏性接触性皮炎。经科室全体护理人员共同讨论，认为肩关节镜术后患者肩部敷料固定可选用黏性适中的胶布，即3M胶布。患者术毕返回病房后，护理人员检查固定敷料所用粘胶剂类型，统一将粘胶剂更换为3M胶布。

3.2.2 防止患者出现过敏性皮炎

术前采集患者病史时，遇有胶布过敏者，在病历封面注明患者床号、姓名、胶布过敏字样，提醒术者及助手选择可替代的粘胶剂。患者术后更换敷料时观察胶布粘贴部位有无出现过敏反应，对于已知胶布过敏的患者更应加强观察，询问患者有无粘贴处及其周围不适。

3.2.3 掌握粘贴技巧

在粘贴的过程中，避免胶布牵拉过紧：将胶布自然下垂轻轻平放于粘贴处，使之与皮肤贴妥，然后由胶布中央往两边用手指抹压胶布，不可粘贴一侧再用力拉扯胶布粘贴另一侧，引起皮肤张力或牵拉力，导致皮肤的损害，粘贴时保证胶布与皮肤粘贴处无张力[15]，且避免粘贴于患肢肿胀部位。

3.2.4 减少及避免碘酒灼伤

患者术毕返回病房后，护理人员仔细检查上臂、前胸、肩胛及背部等易有脱碘不彻底的部位，发现碘酒残留的部位应即刻用酒精进行脱碘，之后用温水擦拭，避免碘酒存留对皮肤造成的灼伤。针对灼伤部位有水泡的患者应先用注射器将水泡中的液体抽出，再使用50%硫酸镁与2%利多卡因溶液将纱布浸湿敷于患处，一天湿敷2次，直到水泡消失为止[16]。

3.2.5 掌握揭除技巧

揭除胶布时首先用剪刀剪断伤口敷料与胶布连接处，之后一手轻按皮肤，一手撕起胶布的一角沿着皮肤水平方向缓慢撕除，手法为0°和180°角揭除技术[17]，避免暴力、垂直、快速撕除胶布。

3.2.6 有效避免胶布浸渍

避免胶布贴在腋窝周围，防止腋下汗液浸渍。如患者出汗较多，注意室内通风或开启空调，保持适宜的室内温度并随时更换病号服，如发现伤口敷料及胶布已出现浸渍应立即更换。

3.2.7 及时去除粘性残余

揭除胶布后，检查皮肤是否留有粘性残余，残余处可采用酒精擦拭，对于酒精过敏的患者可于采用3M爱护佳免洗手消毒液擦拭，或蘸取有温水、石蜡油、润肤剂的棉球去除粘胶剂[18]，从而避免粘性残余长期附着造成患者皮肤的损伤。

3.2.8 减少肩关节外展支具对皮肤的损伤

与支具厂家沟通改进肩关节外展支具，将支具与患肢上臂与前臂皮肤贴合面改为通透性更好的材质。此外，术后第1天护理人员协助患者穿着无袖或短袖纯棉内衣，这样不仅可以避免支具材料造成过敏性接触性皮炎，保证患者的舒适，同时还可以避免身体直接接触支具，从而对支具起到一定的清洁作用，避免细菌的滋生[19]。如有支具棱角造成不适，可用棉垫衬垫，以免棱角造成皮肤损伤。

3.2.9 提高护理员对MARSI的认知

全体护理人员规范化培训，在清楚了解MARSI的易患因素后，可以做到早预防、早发现、早治疗[20]。

3.3 两组患者皮肤损伤率比较

通过两组的数据进行分析，可以看到，两组发生皮肤损伤率存在差异，且试验组发生皮肤损伤率低于对照组，发生皮膚损伤的比例从21.53%降低到4.76%，其中碘酒造成皮肤损伤的情况从5.77%降低到1.73%，医用粘合剂造成皮肤损伤比例从9.62%降低到2.60%，对照组中肩关节支具造成皮肤损伤4例，占比1.54%，医用粘胶剂过敏造成皮肤损伤7例，占比2.69%，而在采用改进措施后，试验组中并未发生以上两种情况。提示本研究取针对皮肤损伤原因的改进措施有效地解决了肩关节镜术后患者皮肤损伤的情况，从而提高了患者的舒适度和体验感。

4 结论

肩关节损伤在近些年越来越得到人们的重视，关节镜下治疗肩关节疾病已经得到广泛的推广和应用，医疗技术的不断发展也带动了护理工作的进一步完善。在临床护理工作中，我们不断发现问题，通过总结护理临床工作经验，查看诸多学者的理念的方法，本科室制订了行之有效的护理措施，在工作中取得了一定成效，为患者减轻了痛苦，也体现了护理工作的专业性。

[参考文献]

[1]  刘凤祥，范少勇，齐城成.肩关节镜术并发症的研究进展[J].世界最新医学信息文摘，2019，19（28）：141.

[2]  Prietto C. Arthroscopic shouler treatment-what can and cannot bedone [J]. Wes J Med，1993，159（4）：484.

[3]  玄文虎，张应鹏，钟波，等.无牵引装置的侧卧位肩关节镜下肩袖缝合术[J].临床医药实践，2009，2（3）：1300-1302.

[4]  张侠.肩关节镜手术术中两种关注方法的效果比较[J].全科护理，2014，12（25）：2360-2361.

[5]  Rains DD，Rooke GA，Wahl CJ. Pathomechanisms and complications related to patient positioning and anesthesia during shoulder arthroseopy [J]. Arthroseopy，2011，27（4）：532-541.

[6]  Mcnichol L，Lund C，Rosen T，et al. Medical adhesives and patient safety：state of the science [J]. J Wound Ostomy Continence Nurs，2013，40（4）：365-380

[7]  陈琛，陆巍，吴玲，等.医用粘胶剂相关性皮肤损伤文献的系统性回顾[J].护理学杂志，2016，31（20）：99-103.

[8]  孙琰.护理干预在医用黏胶相关皮肤损伤中的应用效果观察[J].中国医药指南，2019，17（24）：242-243.

[9]  付秀云.医用粘胶剂相關性皮肤损伤的国内外研究现状[J].护士进修杂志，2018，33（18）：1665-1668.

[10]  陈红菊.综合ICU医源性皮肤损伤患者的护理干预[J].航空航天医学杂志，2017，28（3）：387-388.

[11]  张莉萍，戴晓冬，赵静.住院患者医源性皮肤损伤的常见类型与原因分析[J].护理实践与研究，2017，14（8）：24-26.

[12]  张雪慧，蚁晓青，刘玩珊，等.ICU医源性皮肤损伤的原因分析及护理方案讨论[J].中国卫生标准管理，2019， 10（14）：150-152.

[13]  费文勇，Young Park J，章洪喜，等.关节镜下缝线桥技术修复全层肩袖损伤的疗效观察[J].中华手外科杂志，2013，29（2）：21-24.

[14]  高小雁.骨科用具护理指南[M].北京：人民卫生出版社，2013：108-114.

[15]  严鹏，杨丽容，欧碧仪，等.术后切口周围皮肤撕脱伤的护理对策[J].中西医结合护理，2017，3（8）：112-114.

[16]  徐寅，谢士芳，夏冬云，等.预防老年患者医用粘胶相关性皮肤损伤的皮肤管理策略[J].护理学杂志，2019，34（19）：53-55.

[17]  李素玲，李雪莹，邓敏怡.医用粘胶相关性皮肤损伤影响因素分析及预防策略研究[J].现代诊断与治疗，2018， 29（10）：1660-1662.

[18]  代金丽，何华云，杨丽莎，等.护理专案在降低新生儿医源性皮肤损伤的应用研究[J].护士进修杂志，2018， 33（8）：681-684.

[19]  杨琪.脊柱结核手术患者躯干支具护理及对并发症发生情况的影响[J].当代护士，2018，25（10）：51-52.

[20]  朱自荣.探讨PICU医用粘胶剂相关性皮肤损伤的相关因素和预防对策[J].实用临床护理学电子杂志，2019， 4（41）：23.

（收稿日期：2020-01-20）