MSCT技术四期增强扫描下肝细胞肝癌双动脉期的强化特点及与不同肿瘤病理分化之间的相关性分析

2020-08-27陈天忠罗秉庆

大医生 2020年3期

陈天忠苏江罗秉庆

（广西科技大学第一附属医院，广西柳州 545002）

随着我国人口老龄化问题日益严重，环境日趋恶化，人们生活状态以及膳食结构都发生了变化，导致肝癌的发生率越来越高[1]。临床常用的诊断方法为多层螺旋 CT 扫描，随着现代诊断技术的不断发展，多层螺旋 CT 其扫描速度、覆盖面积以及获得图像的清晰度均得到了显著的进步。在我国肝癌发病率较高，多层螺旋 CT 扫描对肝细胞肝癌的早期诊断发挥了重要作用，使越来越多的患者得到有效而安全的治疗。但肝癌的复杂性使得治疗本身面临着诸多困难与挑战，只有更好地反映肝细胞肝癌的动脉血供特点才能降低临床治疗难度，利用多层螺旋 CT 双动脉期扫描的方法可使全肝扫描落在真正的动脉期内，可充分了解肝细胞肝癌的动脉血供具体特点，同时对评价患者预后具有重要作用[2]。目前有研究表明多层螺旋 CT 双动脉期扫描的方法评估肝细胞肝癌分化程度，对治疗后预测肿瘤复发的可能性有重要作用[3]。为此，本次研究旨在分析肝细胞肝癌 MSCT 强化特点与肿瘤病理分化程度的关系，以期为临床提供更多的肝细胞肝癌诊断与预后信息，结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取广西科技大学第一附属医院2013 年1 月至2015 年3 月收治的120 例肝细胞肝癌患者进行研究。120 例患者均经初次术后病理以及穿刺活检等方法证实患有肝细胞肝癌。120 例患者中男性65 例，女性55 例，年龄27 ～81 岁，平均年龄（48.21±2.13）岁，肿瘤大小3.0 ～16.7 cm，平均肿瘤大小（7.5±4.2）cm，48 例病灶边界清晰或者较为清晰，72 例病灶边界模糊，位于肝右叶67 例，肝左叶53 例。排除标准：（1）治疗后复发肝细胞肝癌患者。（2）介入或者射频治疗后的肝细胞肝癌患者。（3）混合胆管细胞癌的混合型肝癌。根据世界卫生组织肝脏和肝内胆管肿瘤组织学分类标准[4]，通过将手术和穿刺病理结果将肝细胞肝癌分为高分化、中分化、低分化以及未分化4 组，将高分化和高到中分化患者纳入高分化组，属于Ⅲ级；将中分化者纳入中分化组，属于Ⅱ级；中到低分化和低分化者纳入低分化组，为Ⅰ级；未显示分化倾向的恶性肿瘤称为未分化肿瘤纳入为未化组，属于IV 级。

1.2 方法

120 例患者均采用多层螺旋CT 扫描，120 例患者均取仰卧位。注射对比剂后于不同时间段行肝脏动脉早期、动脉晚期、门静脉期以及延迟期的全肝扫描。扫描范围：膈顶自下而上到达肝下极2 cm 左右处。

1.3 图像分析

由放射科2 名高年资CT 诊断医师采用单盲法阅片分析，事先对患者资料均不知情，不纳入对肿瘤外增粗肝动脉分支供血的分析。通过对120 例患者初次术后病理以及穿刺活检证实为肝细胞肝癌患者的动脉早期、动脉晚期以及各期肿瘤实质以及肿瘤血管强化特点。以2 名高年资CT 诊断医师阅片，交换意见以讨论相关看法，最后统一意见。分析肿瘤血管以及肿瘤实质的强化，主要包括肿瘤内、肿瘤周边的供血动脉、肿瘤内物囊变坏死部分的实质强化以及同期肝实质密度。根据肿瘤内血管强化特点、肝实质密度以及各期肿瘤实质强化在动脉早期、动脉晚期的特点，将120 例肝细胞肝癌患者的肿瘤病灶分为肿瘤实质强化的参照组、肿瘤无明显强化的对照组以及肿瘤实质强化与肿瘤血管强化同时存在的观察组。

1.4 统计学分析

采用 SPSS 20.0 软件进行分析，计数资料以百分比[例（%）]表示，采用t 检验。计量资料以（）表示，采用χ2检验。P ＜ 0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 病灶不同强化特点、肿瘤大小与病理分化程度

肝细胞肝癌特点与病理分化程度关系：对照组为肿瘤无明显强化，观察组为肿瘤实质强化与肿瘤血管强化同时存在，参照组为肿瘤实质强化，其与病理分化程度关系见表1。肿瘤大小与病理分化程度关系见表2。在31例高分化病灶中，对照组中检出率74.19%明显高于观察组22.58%、参照组3.23%，差异有统计学意义（χ2=5.274，P=0.000），在43 例中分化病灶中，观察组、参照组检出率分别为60.74%、32.56%明显高于对照组6.52%，差异有统计学意义（χ2=9.349，P=0.000）。在37 例低分化病灶中，观察组64.86%、参照组29.73%明显高于对照组5.41%，差异有统计学意义（χ2=8.294，P=0.000）。肿瘤大于5 cm 的普遍集中于中分化组与低分化组。动脉期的病灶明显强化，CT 值高于同期正常肝组织。

表1 肝细胞肝癌强化特点与病理分化程度关系[例（%）]

表2 肿瘤大小与病理分化程度关系[例（%）]

表3 肝细胞肝癌的CT 特征（，Hu）

注：与同期正常肝组织比较，*P ＜0.05。

分化类型 CT值正常肝组织 54.6±7.1平扫病灶 46.2±8.2动脉期病灶明显强化 87.3±12.3*同期正常肝组织 63.1±7.8

2.2 组织类型与增强模型关系

本研究中梁索型共85 例，假腺管型21 例，实体型18，纤维硬化型6 例，组织类型与增强模式无关（P=0.557），见表4。

表4 组织类型与增强模型关系[例（%）]

2.3 肿瘤分化程度与增强时间关系

肿瘤组织开始增强时间为6.7 ～32 s，平均增强时间（12.5±4.7）s，肝组织开始增强时间7.5 ～36 s。平均增强时间（17.2±2.3）s，不同分化程度肿瘤，开始增强时间与增强至峰值时间之间比较差异无统计学意义，与消退至低回声时间比较，差异无统计学意义（P ＞0.05），见表5。

3 讨论

在肿瘤的逐渐形成与发展的过程中，多伴有异常的血流变学，这主要是由于动脉血管异常增生导致的，临床研究通过对肝细胞肝癌的发展进程进行观察，从低级别发育不良到高级别发育不良结节的过程中发现肿瘤动脉血管逐渐增多[5]。在肝细胞肝癌的逐渐发展过程中，结节内的血管内皮生因子、低氧诱导因子等表达水平逐渐增高，以此为肿瘤微血管新生提供营养，造成肿瘤动脉血管逐渐增多的现象，并且血管的增多与肿瘤病灶的形成过程有着密切关联[6]。

表5 肿瘤分化程度与增强时间关系（）

注：与低分化组比较，*P ＜0.05；与中分化组比较，#P ＜0.05；与高分化组比较，▲P ＜0.05。

组别开始增强时间增强至峰值时间开始消至低回声时间低分化组 13.1±7.1 29.1±8.4 98.3±22.1中分化组 12.3±6.9 33.2±9.2 71.3±33.9*高分化组 12.2±7.1 37.4±8.3 63.2±19.1*#未分化组 13.5±7.7 26.4±9.4 41.2±8.7*#▲

3.1 病灶不同强化特点、肿瘤大小与病理分化程度

临床研究表明肝脏作为双重供血的器官，除75%～80%由门静脉供血外，剩余的20%～25%供血来自于肝动脉，而肝动脉又是肝癌的主要供血渠道[7]，利用多层螺旋CT 增强扫描可一次完成全肝扫描，且具有扫描速度快、覆盖面积大以及获得图像清晰的优势，可有效获得肿瘤的血流动力学变化[8]。双动脉期扫描经过注射对比剂后行全肝扫描可落在真正的动脉期内，对肿瘤病灶的显示率以及肿瘤血管的显示率明显提高，加之肝动脉血供比门静脉血供更先开始减少，在综合因素的判断下，动脉早期就可以提高对肝细胞肝癌肿瘤的诊断率[9]。目前临床诸多学者对肝细胞肝癌的螺旋CT 动态三期增强强化特点与肿瘤病理分化程度之间的相关性进行了探究[10]。其中有部分研究提出原发性肝癌CT 三期强化方式与肿瘤组织学类型、分化程度有密切关联，高分化的肿瘤细胞因处于早期肝癌，可以接受肝动脉以及门静脉两种供血渠道供血，随着病情恶化，分化较差的肿瘤细胞分化程度逐渐降低，门静脉供血的作用越来越弱，主要由肝动脉供血[11]。结合本次研究结果可以得出，高分化的肝细胞肝癌主要以动脉期无明显强化为主，门静脉期的肿瘤病灶以肿瘤实质强化为主，而低分化肝细胞肝癌以动脉期明显强化为主，且随着分化降低门静脉期的肿瘤病灶强化程度降低。有研究中表明螺旋CT 三期动态扫描肿瘤强化方式与病理分化程度密切相关，其中门静脉期高分化肿瘤呈高或者低密度，动脉期高分化肿瘤主要呈低密度，低分化肝细胞肝癌肿瘤在动脉期以及门静脉期均呈高密度[12]。

本次研究发现，肝癌组织的微血管密度与动脉期增强有着密切关联。这主要是由于随着病灶恶性程度的增加，病灶组织内正常动脉血供在肝癌形成的过程中逐渐减少，其中病灶组织内正常动脉血供减少时间较早，可为肝癌的早期诊断提供依据，并且有研究表明正常动脉血供减少的时间早于门静脉血供，在肝细胞肝癌发展向低分化发展的过程中，病灶组织也逐渐过渡到以肿瘤动脉血管供血为主[13]。肝细胞肝癌的分化程度逐渐降低的过程中，肿瘤的生长速度大于微血管的形成速度，导致肿瘤病灶处于相对缺血的状态，并且肿瘤病灶代偿需要依靠微血管直径的增大来实现[14]。分化程度降低的同时肿瘤的微血管直径逐渐扩大，随着肝癌血供增加、分化程度降低，其微血管生成数量也逐渐增加。此外本次研究中发现中分化与低分化组中肿瘤直径较大的肝癌肝细胞比例明显高于高分化组，在CT 增强动脉期可以观察到其与肝正常组织密度CT 值明显增高。这是由于高分化肿瘤实质较为均匀，体积普遍较小，其微血管也较为细小，而中分化或者低分化肝癌肿瘤，其肿瘤体积增大，CT 值也会明显增高，并且在肿瘤分化程度降低时，动脉早期肿瘤血管逐渐增多，由于血管位于肿瘤周围或者在肿瘤内部，呈增多迂曲的特征，推测其形态特征与肿瘤分化程度、肿瘤体积增大以及微血管增粗有着明显相关性[15-16]。

本次研究结果提示螺旋CT 增强扫描动脉早期提升了肿瘤血管的显示率，但存在未采用大样本数据进行研究的局限性，并且有概率肿瘤血管的动静脉血管混淆，加之肝细胞肝癌组织可能有多种分化程度的肝癌细胞同时存在，导致无法准确判断组织的分化程度。

3.2 肿瘤分化程度与增强时间关系

CT 增强是通过依赖病灶的动脉供血进行评估，肝癌双期增强CT 的典型表现为在造影剂通过肝动脉进入癌灶并强化癌灶，造影剂迅速流失后呈现低密度，其是肝癌的典型表现，有研究认为门脉期肝细胞肝癌肿瘤的增强水平与肿瘤分化程度有关[17-18]。本次研究中发现肿瘤增强至消退时间与肿瘤分化程度有着密切关联，分化高的肿瘤病灶开始消退的时间快，低分化肿瘤病灶开始消退至低回声时间较慢。同一时间内分化差的肿瘤快速退出呈现低增强，相反，分化好得肿瘤病灶呈高增强或动脉期等增强。