置管溶栓治疗下腔静脉血栓：附21例报道

顾晓诚 李绍钦 王凯 田丰 贾中芝

下腔静脉（inferior vena cava，IVC）血栓的发生率远低于下肢深静脉血栓（deep vein thrombosis，DVT），但IVC血栓容易脱落，导致急性大面积肺栓塞，引起患者猝死[1-3]。临床上一旦遇到IVC血栓，应在避免肺栓塞的情况下给予积极治疗，避免急性大面积肺栓塞或猝死的发生。目前，有关IVC血栓治疗的报道并不多，临床治疗经验有限[4-5]。本文总结了21例IVC血栓患者的临床资料，现报道如下。

资料与方法

一、一般资料

2012年1月至2019年7月期间，我院21例患者均经静脉造影诊断为IVC血栓合并下肢DVT。21例患者中，男性12例，女性9例，年龄60.5±4.1（47～70）岁，18例患者表现为单侧下肢水肿，3例患者表现为双侧下肢水肿，下肢水肿的中位发病时间为7 d（1～21 d）。使用尿激酶进行置管溶栓（catheter-directed thrombolysis，CDT）的禁忌症包括：（1）2周内有活动性出血、做过手术、活体组织检查、心肺复苏及外伤史；（2）控制不满意的高血压（血压＞160/110 mmHg）；（3）有出血性脑卒中病史；（4）出血性疾病或出血倾向；（5）严重的肝、肾功能障碍及低纤维蛋白原血症。

二、治疗

21例患者确诊后均立即给予皮下注射低分子肝素钙（速碧林，0.1 mL/10 kg×q12 h-1）。然后根据下肢深静脉造影情况确定治疗方案：（1）由IVC滤器导致的IVC血栓患者直接进行CDT治疗，溶栓导管置于IVC的血栓内；（2）由下肢DVT向上延续导致的IVC血栓，首先经颈静脉置入可回收IVC滤器，然后穿刺患侧腘静脉或股静脉进行顺行性CDT治疗。使用多侧孔的专用溶栓导管置于IVC及下肢静脉血栓内，尿激酶量为60～100万U/日，持续泵入，每12 h监测凝血常规一次，根据纤维蛋白原水平调整尿激酶用量。一旦纤维蛋白原低于100 mg/dL，则停止使用尿激酶。

溶栓过程中，每24～48 h经溶栓导管进行造影检查，了解血栓变化情况，根据造影情况，调整尿激酶用量和溶栓导管的位置，直至血栓消失或残留小于10%时，停用尿激酶，单纯抗凝治疗。对于存在髂静脉狭窄的患者，进行髂静脉球囊扩张或支架治疗，患者放置IVC滤器的指征消失后取出滤器。继续口服华法林抗凝治疗，维持INR在2～3之间，年龄大于70岁的患者INR可控制在2.0左右，根据患者INR值确定华法林的使用量及使用的时间，通常情况下，危险因素解除后继续给予口服华法林抗凝治疗半年。

三、统计学分析

采用SPSS 13.0统计软件包，计量资料以均数±标准差表示，组间数据比较使用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

21例患者均经下肢深静脉造影和下腔静脉造影诊断为IVC血栓合并下肢DVT，由下肢DVT向上延续导致的IVC血栓18例（左侧14例，右侧4例），由滤器导致的IVC血栓3例。3例由滤器导致的IVC闭塞患者血栓均局限于IVC内，未累及双侧髂静脉，表现为双下肢水肿。18例患者均为IVC血栓导致的IVC狭窄，表现为单侧下肢水肿：3例患者狭窄＞80%，80%＞狭窄＞50%的有7例患者，8例患者狭窄＜50%。21例患者IVC血栓均位于肾静脉以下范围，均无肺栓塞的临床表现，其中16例行肺部CT检查，均未发现肺栓塞。

21例患者经同侧股静脉或腘静脉途径进行顺行性CDT治疗后IVC血栓均消失，其中7例诊断为髂静脉压迫综合征，进行了髂静脉支架治疗。3例IVC闭塞的患者与18例IVC狭窄的患者使用尿激酶的量分别为：783.3±220.7万U vs 610.4±310.5万U（P=0.37），分别经7.8±2.3 d vs 5.1±2.7 d （P=0.12）的CDT治疗后IVC血栓消失（见图1）。3例IVC闭塞的患者中，永久性IVC滤器2例，可回收型滤器1例，治疗后顺利取出可回收型滤器，另外18例使用可回收IVC滤器的患者中，13例患者取出了IVC滤器，5例由于肿瘤导致的高凝状态未取出IVC滤 器。13例进 行IVCF回收的 患者中，4例（30.8%）在取出的滤器内见少量血栓。

随访3～48个月，1例肿瘤患者CDT术后2周再次出现下肢深静脉血栓，给予加强抗凝治疗后好转，其他患者无血栓复发，所有患者无严重并发症的发生。

讨 论

本研究总结了21例IVC血栓患者的诊治经验，初步认为：部分IVC血栓是由IVC滤器导致的，但是绝大多数是下肢DVT直接向IVC内延续，IVC血栓的范围一般不会超过肾静脉。此类患者经颈静脉置入IVC滤器后，同侧股或腘静脉CDT治疗是安全有效的治疗方法。

详细分析本组患者资料发现，3例IVC闭塞的患者均表现为双下肢急性水肿，而18例由下肢DVT延续至IVC的患者，均有同侧下肢的急性水肿，虽然部分患者IVC狭窄程度大于80%，但对侧下肢仍无水肿，可以推测只有当IVC闭塞时才会出现对侧下肢的水肿，而3例IVC闭塞的患者均是由于血栓在滤器周围逐渐形成、积聚，此时无临床症状，一旦IVC出现闭塞，才会出现双下肢的急性肿胀。一旦遇到双下肢肿胀就诊的患者，临床医师一定要询问患者是否有IVC滤器放置的病史，也要与肾脏疾病、肝脏疾病、心功能不全及药物导致的双下肢水肿进行鉴别[6-7]。如果患者有IVC滤器放置病史，要查D-二聚体、双下肢及IVC彩超或CT静脉成像，必要时进行IVC造影，排除由滤器导致的IVC闭塞。

图1 58岁女性患者，因“左下肢肿胀4 d”入院，下肢深静脉造影诊断为：左下肢DVT，伴IVC血栓，血栓范围为左侧髂外静脉、髂总静脉及IVC

彩超对下肢DVT，包括腘、股及髂外静脉DVT有诊断价值，但是对髂总静脉及以上部位的血栓诊断价值不大，需要下肢深静脉或IVC造影检查来明确诊断。尤其是IVC造影，可以详细判断血栓范围、程度等，甚至在造影的过程中看到血栓在IVC内摆动。本组患者均在术前使用彩超诊断为下肢DVT，但并未明确为IVC血栓；在腔内治疗前进行下肢深静脉造影时证实为IVC血栓。

由于IVC血栓容易脱落，导致肺栓塞，因此，一旦确诊为IVC血栓，应紧急经颈静脉置入可回收IVC滤器，预防肺栓塞的发生。当IVC血栓较小时，可以经颈静脉通过IVC滤器置入溶栓导管进行CDT治疗；由于溶栓导管应置于血栓下方，所以当IVC血栓较大时（狭窄程度＞50%），尽量避免以经颈静脉置入溶栓导管，以防在操作过程中大块的血栓脱落导致IVC急性闭塞，应首选患侧腘或股静脉置入溶栓导管进行CDT治疗。术中应操作轻柔，尤其是专用溶栓导管通过IVC血栓时，避免IVC血栓急性大量脱落，导致IVC闭塞。

CDT过程中，应根据患者下肢水肿消退情况进行造影检查，了解血栓消失情况；我们选择24～48 h观察一次，根据血栓调整溶栓导管的位置。对于年龄较小、没有溶栓危险因素的患者，尽量至血栓消失后再停用尿激酶；对年龄较大或存在溶栓危险因素或尿激酶总量超过1 000万U的患者，应尽快结束CDT治疗，尽量降低出血的风险。应注意及时复查凝血常规，严密观察D-二聚体及纤维蛋白原水平，D-二聚体能够间接提示溶栓的效果，而纤维蛋白原水平的变化可以指导使用尿激酶，当纤维蛋白原水平低于1.5 g/L时应减少尿激酶的用量，一旦低于1.0 g/L，则停止使用尿激酶。

从本研究结果看，虽然IVC闭塞的患者需要的溶栓时间较长，且尿激酶剂量较大，但较下肢DVT向上延续导致的IVC血栓患者，差异无统计学意义，其原因可能与以下因素有关：（1）样本量较少，IVC闭塞组只有3例患者；（2）CDT的过程中，间隔24～48 h进行造影观察一次，此时间间隔稍长，干扰了结果。CDT治疗两种类型的IVC血栓是否存在差异，需要大样本的研究进一步验证。

IVC血栓的患者，术后管理至关重要。对于血栓形成诱因解除的患者，出院后口服抗凝药物（华法林或利伐沙班等）至少6个月，INR控制在2～3之间；对于一直存在血栓形成诱因的患者需要长期口服抗凝药物，对于肿瘤或老年患者，适当减低INR，不要超过2.5，以减少出血的风险[8]。针对此类患者的随访，一定要详细告知口服抗凝药物的注意事项及随访的具体时间，尤其是服用华法林的患者，以提高患者依从性。

本研究的不足之处：（1）样本量较小，仍需扩大样本量进行更长时间的研究；（2）本研究为回顾性临床研究，部分结论为临床经验及体会，可能存在一定的误差；（3）没有采取其他的治疗方法进行对比研究。

总之，CDT治疗IVC血栓是安全、有效的方法，临床上遇到IVC血栓的患者后，应在放置IVC滤器后积极进行CDT治疗，改善患者预后。