超声评估引导在降低桡动脉穿刺并发症中的应用

付茂亮 张娜娜 贺聪 赵华 张丕芝 耿希华

在重症患者的救治护理过程中，血流动力学监测是一项至关重要的指标，为血管活性药物的应用以及相关治疗措施的实施提供依据。桡动脉穿刺置管测压可以随时为医护人员提供相应的血流动力学指标，实时监测血压的变化趋势，以及心排血量的各项指标。在轻症患者治疗过程中桡动脉穿刺置管技术已经非常成熟，且成功率很高，但是面对各种急危重症患者，比如大出血、各种休克患者、严重的组织水肿以及血液系统疾病凝血功能严重紊乱患者，超声评估引导下桡动脉置管更加具有优势。2019年我科引进超声评估引导下桡动脉置管，精确定位引导穿刺置管，提高了穿刺成功率，减少了反复穿刺对患者带来的痛苦及并发症的发生，提升了患者对于治疗的依从性和耐受性，为监测提供更加精确的指标。本文回顾性分析了超声评估引导下桡动脉穿刺与传统桡动脉穿刺法（直接穿刺法或穿透法），并对患者的并发症及护患满意度进行了比较。

资料与方法

一、临床资料

回顾性分析2018年1月份至2019年10月份入住ICU进行桡动脉穿刺置管的200位重症患者临床资料，将2018年100例常规穿刺作为对照组，2019年引进超声评估引导下穿刺100例为观察组。对照组数据为：男性患者50例，女性患者50例；年龄在20～65周岁；创伤性脑出血患者36例，颅内动脉瘤患者16例，腹部外伤20例，肋骨骨折22例，下肢外伤6例。观察组数据为：男性患者48例，女性患者52例；年龄在20～66周岁；创伤性脑出血患者34例，颅内动脉瘤患者18例，腹部外伤18例，肋骨骨折26例，下肢外伤4例。两组的患者在年龄、性别、既往患病史等方面进行比较，差异无统计学意义（P＞0.05），两组具有比较性[1]。两组患者均签订了相关的知情同意书，穿刺前都进行了Allen试验，结果均为阴性，可以进行穿刺。

穿刺针者在穿刺前接受了相关的专业知识培训，并进行了操作考核，考核合格后方能进行桡动脉穿刺置管（考试考核95分以上为合格）。

二、方法

（一）穿刺方法

对照组：采用直接穿刺法或穿透法进行桡动脉置管。观察组：采用超声评估引导下桡动脉穿刺置管。Allen试验阴性再进行桡动脉超声血管评估，评估内容为血管走向、桡动脉血管内径测量、超声多普勒评估桡动脉搏动血流状况[2]。

具体穿刺方法：选择小于桡动脉内径1/2的桡动脉穿刺针；严格消毒穿刺部位，局麻，桡骨茎突近端1 cm处上方超声横断面定位血管位置，右手持穿刺针超声下穿刺动脉血管，直视穿刺针进入血管，穿刺针尾翼有血液快速涌出，将超声探头纵扫描桡动脉，压低穿刺针，超声引导下继续送入穿刺针0.5～1 cm，固定穿刺钢针超声直视下送入导管（熟练操作后也可以直接纵切面进行穿刺）[3-4]；妥善固定导管，做好相关记录和并发症统计处理与维护。

（二）常见并发症及预防处理

1.桡动脉搏动良好，反复穿刺不成功：面对年老体弱的患者以及桡动脉粥样硬化患者，技术娴熟者常规穿刺也能成功，需要操作者用食指、中指将桡动脉推向肌腱组织进行相应固定进行穿刺。超声下穿刺使用超声定位将血管推向肌腱组织进行相应固定，超声直视下进行血管穿刺，可以快速精确穿刺血管，送入导管。

2.穿刺针进入桡动脉，针尾翼部回血血流不畅：常规穿刺凭感觉进行穿刺，血管深浅直径评估不到位易导致穿刺针斜面并未全部进入血管。若反复穿刺不成功易致桡动脉血管出现痉挛，超声评估血管的深浅以及血管内径，实时监测穿刺针进入血管的程度，减少穿刺针未完全进入血管的发生。

3.回血可以，送入导管困难：常规穿刺针针头软管前端未全部刺入动脉，使用超声引导下穿刺，直视下缓慢调节穿刺深度将软管前端送入动脉血管，然后固定穿刺针将导管送入血管。使用超声测量桡动脉内径选择合适的穿刺针，穿刺针内径小于桡动脉内经1/2为宜，更便于导管植入。超声评估动脉血管走形，避开桡动脉走行弯曲穿刺部位，选择粗直的桡动脉进行穿刺置管。

三、观察指标

（一）并发症观察

统计分析两组的并发症及发生率。并发症包含反复多次穿刺、局部感染、穿刺点出血、穿刺后上臂肿胀、皮下淤血等。

（二）护理满意度

通过调查问卷的方式进行患者的满意度调查，满意度评价指标包含满意、基本满意、不满意。

四、统计学处理

采用 SPSS 17.0统计学软件，计数资料采用比较两组独立样本χ2检验，等级资料采用比较两组独立样本Wilcoxon秩和检验。检验水准α=0.05。

结 果

通过比较可以看出，超声评估引导下桡动脉穿刺置管的并发症明显减少，患者的满意度明显提高。结果见表1～3。

讨 论

超声评估引导穿刺可以评估血管的走向、内径以及血流状况，既可以减少反复穿刺对于血管带来的损伤；又可以在直视下监测穿刺针及导管进入血管的情况；还可以观察到穿刺针进入血管的长度，避免穿刺针进针过浅导致送入导管困难或者过深刺破桡动脉血管后壁，出现穿刺点出血；亦可以采用超声下进行穿刺部位压迫止血，直接减少皮下淤血、上肢肿胀的发生，间接减少穿刺部位的感染发生率。在实际操作中，针对大面积皮下淤血患者，可给予水胶体辅料促进渗血吸收。针对上臂血肿患者，超声检查桡动脉穿刺点有无涌血，有涌血的患者超声下给予按压止血；无涌血患者48 h内给予冷敷治疗，抬高患肢，严重者需要切开减压治疗。

表1 患者基本信息比较情况（例）

表2 两组患者并发症发生情况比较（例）

表3 两组护理满意度比较（例）

通过调查发现，患者对于超声评估引导下桡动脉穿刺的满意度高达99%。原因如下：超声评估引导下桡动脉置管避免了反复穿刺，降低了并发症发生率，使患者导管的维护更加方便，减轻了患者的痛苦，同时提高了护理人员的工作质量，更提高了患者的满意度。

通过桡动脉穿刺置管下血流动力学监测，可以实时进行有创血压以及心排血量的相关监测，随时提供精确的血流动力学数据，从而进行更加精细化的药物剂量调整，可以更加有效地进行血流动力学稳定化管理，为患者的疾病恢复提供可靠的数据支持[6]。