眼眶血管畸形介入硬化栓塞治疗的临床观察

蒋贻洲 姜华 申刚 刘珍银 张靖

眼眶血管畸形分为动脉性、静脉性、动静脉性以及毛细血管性，其中眼眶静脉畸形（orbital vascular malformation，OVM）是眼眶最常见的血管病变[1]。眼眶静脉畸形除了带给患者外观上的缺陷，因病灶处于眼眶内，单一外科手术切除比较棘手，目前静脉畸形的治疗主要有激光、硬化及栓塞等非手术治疗和手术治疗。眼眶动静脉畸形（orbital arteriovenous malformation，OAVM）相对于静脉畸形较为少见，目前的治疗方法主要是介入治疗和外科手术治疗[2-3]。有结果显示，外科手术切除（包括或者不包括栓塞治疗）动静脉畸形的复发率为81%，单纯栓塞治疗的复发率为98%。为探讨介入硬化栓塞治疗眼眶血管畸形的疗效及安全性，2013年1月至2019年1月我们采用介入硬化栓塞治疗法治疗眼眶血管畸形，取得了较好的疗效，现总结如下。

资料与方法

一、临床资料

2013年1月至2019年1月，我科共收治46例眼眶血管畸形（包括静脉畸形、动静脉畸形）患者，其中静脉畸形33例，动静脉畸形13例。46例患者均为单眼发病，年龄4～53岁（中位年龄21岁）。左眼25例，右眼21例。

33例OVM患者入院时均有眼球突出症状（体位试验阳性明显者26例，不明显者7例），眼睛充血疼痛2例，视力受损3例。13例OAVM患者自觉眶周血管搏动9例，眶周肿胀11例，视力受损5例，破溃出血1例。

二、诊断及分类

OVM的诊断均符合《静脉畸形中国专家共识》[4]，即根据患者临床表现及MR检查结果，静脉畸形在T1加权像呈低信号或等信号，T2加权压脂序列表现为高信号（图1）。根据Puig等的静脉畸形分型[5]，Ⅰ型静脉畸形6例，Ⅱ型静脉畸形15例，Ⅲ型静脉畸形5例，Ⅳ型静脉畸形7例。我们定义Ⅰ型和Ⅱ型静脉畸形为低回流型静脉畸形，Ⅲ型和Ⅳ型为高回流型静脉畸形。

OAVM的诊断依据患者的临床表现，CTA检查显示动静脉之间异常分流，DSA造影提示动脉和静脉之间存在异常交通支可确诊（图2）。采用Schobinger法[6]进行临床分期，其中Ⅱ期（肿胀期）10例；Ⅲ期（破坏期）3例。Yakes病灶形态分型[7]可用于指导手术治疗，其中Ⅱ型2例，Ⅲa型4例及Ⅲb型7例。

纳入及排除标准：纳入本研究的患者诊断均为眼眶血管畸形，患者合并有严重的心肺脑血管疾病及对酒精过敏者均被排除在外。

图1 左眼眶内静脉畸形

三、手术方法

（一）眼眶静脉畸形

手术在气管插管全身麻醉下进行，根据我们之前文章[8]建议的进针角度，选择眼球与眶上壁之间或者眼球与眶下壁之间穿刺病灶，低回流型静脉畸形采用3%聚多卡醇（德国安束喜）治疗，高回流型静脉畸形采用无水乙醇联合3%聚多卡醇治疗。聚多卡醇配置方法参照Tessari技术[9]，每次3%聚多卡醇注射量不超过6 mL泡沫总量。对于高回流型可先注人无水乙醇，无水乙醇用量为0.5 mL/kg，注射无水乙醇5 min后再进行造影，如果造影提示高回流型转为低回流型，则联合使用3%聚多卡醇泡沫硬化剂，如果还是高回流型，则继续注射无水乙醇，直至流速降低。每次治疗间隔1个月，一般3次手术为一疗程，直至患者症状改善或影像学上无病灶残留。

（二）眼眶动静脉畸形

图2 左眼眶动静脉畸形

气管插管全身麻醉下，采用Seldinger技术，用5 F穿刺鞘穿刺右侧或左侧股动脉，交换导丝，置入4 F Cobra 导管（日本Terumo公司）至患侧颈总动脉造影。根据造影表现判断病灶形态，YakesⅡ型采用经皮局部穿刺瘤巢注射聚多卡醇或无水乙醇行硬化治疗以破坏瘤巢。Ⅲa及Ⅲb型主要处理扩张瘤巢，可经动脉途径或经皮局部穿刺扩张瘤巢填塞弹簧圈，降低动静脉分流后注入无水乙醇破坏病灶。每次治疗间隔1个月，直至患者症状改善或影像学上无病灶残留。

四、疗效评价

静脉畸形需行MRI检查评估疗效，以末次治疗后6个月MRI随访观察结果为最终疗效。疗效评价标准参考苏彤等[10]分为4级：（1）治愈：瘤体完全消失，无眼球突出，无功能障碍，随访无复发；（2）基本治愈：注射后瘤体基本消失（缩小80%以上），无功能障碍，可伴眼球突出，尚需治疗；（3）有效（好转）：瘤体明显缩小，但缩小不足80%，需继续治疗；（4）无效：瘤体无缩小，保持不变或继续增大。

动静脉畸形治疗后6个月行DSA血管造影评估疗效。参照上述静脉畸形疗效评价标准分为级：（1）治愈：动静脉分流完全消失；（2）基本治愈：动静脉分流大部分消失（减少80%以上）；（3）有效（好转）：动静脉分流明显减少，但减少不足80%，需继续治疗；（4）无效：动静脉分流保持不变或继续增大。

结 果

一、治疗效果

随访时间15～57个月，46例眼眶血管畸形症状在术后均有改善或消失。3例静脉畸形接受局部硬化治疗次数2～5次（平均3.5次），13例动静脉畸形接受介入治疗次数2～6次（平均3.9次）。

33例OVM至随访期结束时，13例治愈、11例症状明显缓解、9例部分缓解。13例OAVM至随访期结束时，5例自觉血管搏动消失或明显缓解、8例眶周肿胀较前缓解，破溃出血病例经1次介入术后未再出血。破溃出血病例第1次介入手术中于供血动脉内明胶海绵颗粒栓塞，再经皮局部穿刺病灶使用无水乙醇硬化治疗，术后3 d皮肤已无新鲜出血，出院时溃疡伤口已愈合，随访至今未再出血，前后经4次介入治疗后，现肿物较前稍缩小。

二、不良反应

静脉畸形术后均有一过性眼球较术前突出，经对症处理10 d左右可恢复至术前水平。13例动静脉畸形中7例于瘤巢内放置弹簧钢圈，其中1例患者术后自觉轻度异物感。

共166例次眼眶血管畸形介入手术，术后出现13例次（13/166，7.83%）上下眼睑闭合不全，术后均使用重组牛碱性成纤维细胞生长因子眼用凝胶预防暴露性角膜炎的发生。未发生眶周皮肤破溃、视力衰退、眼球萎缩及异位栓塞等严重并发症。

讨 论

眼眶静脉畸形和动静脉畸形按Mulliken分类法[11]均属于先天性脉管畸形的范畴。动静脉畸形和静脉畸形的区别在于前者有动脉的参与，常常合并动静脉之间的异常分流，故从疾病的进展程度上来说，动静脉畸形发展相对迅速，并发症出现得早且危害更大。

当前静脉畸形的治疗相对成熟，故在2019年国际血管联盟中国分部血管畸形专家委员会制定了《静脉畸形中国专家共识》[4]。鉴于静脉畸形具体到每个患者症状及诉求差异，专家共识里建议选择“量体裁衣”式方法，从而使患者获益最大化。静脉畸形的治疗方法主要有硬化治疗、手术切除及激光治疗，硬化治疗无疑是最主要的治疗方法。硬化剂的选择较多，无水乙醇、泡沫硬化剂（聚多卡醇或聚桂醇）、博莱霉素或平阳霉素、十四烷基硫酸钠、尿素等。其中无水乙醇及泡沫硬化剂是当前处理静脉畸形较为理想也最常用的硬化剂，对位于头颈部累及口咽范围广泛的VMs病变，无水乙醇可能是“唯一”选择[12]。眼眶内空间有限，无水乙醇对血管内皮细胞破坏后导致的周围组织肿胀，严重者甚至会引起眼睑闭合不全及压迫视神经、眼动脉及回流静脉等严重并发症，建议经验不足时不要使用无水乙醇治疗眼眶静脉畸形。Puig分型是针对每个病灶血管造影后的影像学形态进行分类，笔者认为，单一较小的静脉畸形可能只有一种分型，绝大多数静脉畸形病灶并不能单纯地分为某种类型静脉畸形，而是至少有两种类型以上的病灶都存在其中。Ⅰ型及Ⅱ型的眼眶静脉畸形处理相对容易，一到两次聚多卡醇泡沫硬化剂治疗后可以起到很好效果，Ⅲ型及Ⅳ型这两种比较棘手的病灶可适当使用无水乙醇。《静脉畸形中国专家共识》提出Ⅲ型及Ⅳ型静脉畸形可以先栓塞回流静脉后再行硬化治疗，我们在手术过程中发现，眼眶静脉畸形的回流静脉通常都位于眼球后，回流静脉的栓塞难度很大。

Schobinger法[6]将动静脉畸形分为四期：Ⅰ期（静止期）；Ⅱ期（肿胀期）；Ⅲ期（破坏期）及Ⅳ期失代偿期），这种分类方法仅适用于临床症状严重程度的判断。Yakes分型根据病灶形态分为五种[7]：Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲa型、Ⅲb型及Ⅳ型，这一分类方法则可用于指导手术治疗[13]。尽管有具体的临床分期及病灶形态分型，AVM仍然是最难治疗的一类血管畸形，各种不同的治疗方法均可见报道。Yang等[14]报道在治疗12例四肢骨内动静脉畸形时采用无水乙醇和弹簧圈进行治疗，9例完全缓解，3例部分缓解，无重大并发症。有学者直接穿刺动静脉畸形瘘口使用Onyx胶进行栓塞[15]，也有学者先用NBCA胶栓塞动静脉畸形病灶供血动脉减慢流量后，然后将聚多卡醇直接经皮穿刺注入病灶，平均随访时间38个月，87%病例有效，为临床颅外动静脉畸形治疗的新选择[16]。Jin等[17]报道对于34例（32例完成了研究）早期（SchobingerⅠ期或Ⅱ期）颅外动静脉畸形病灶间质内注射博莱霉素，27例显示有效（9例完全有效），4例没有反应，1例病情恶化，有效率84.37%。

动静脉畸形作为高回流型的血管畸形，我们通过瘤巢内填塞弹簧圈后再注入无水乙醇破坏血管内皮细胞，可将其转变为低回流的血管畸形，这样处理起来就会相对容易。本组有1例SchobingerⅢ期患者（32岁）因难治性溃疡破溃出血就诊，第1次手术将其供血动脉以明胶海绵栓塞止血，局部穿刺瘤巢注入无水乙醇，术后3 d皮肤已无新鲜出血，随访至今未再出血。Jin等[18]也报道过类似方法处理动静脉畸形导致的难治性溃疡，12例患者溃疡均临床愈合，33%病例获得了DSA下病灶完全清除的效果。

眼眶血管畸形是非常复杂的一类疾病，治疗难度大，应严格掌握进针入路及药物的选择。治疗畸形血管的同时要考虑对眼球的保护，特别是无水乙醇的使用，要确保药物进入畸形血管，进入间质的话会造成严重坏死甚至失明。当前眼眶血管畸形趋向于多学科联合治疗，如外科手术切除、介入治疗、激光治疗及药物治疗，但每种治疗都有其局限性。西罗莫司用于治疗低流速的脉管畸形显示出良好的效果[19]，Gabeff等[20]将西罗莫司用于治疗10名动静脉畸形患者，5例患者无效，5例部分起效，表明西罗莫司治疗动静脉畸形疗效较差。虽然本研究中患者均能从介入治疗中获益，但随访时间仍不够长，可能会有复发的风险，期待将来多学科合作能取得更好的效果。