胰十二指肠切除术后发生胰瘘的危险因素分析

薛鸿 陈江明 谢胜学 耿小平

1安徽医科大学第二附属医院肝胆胰外科，合肥 230601；2安徽医科大学第一附属医院肝胆胰外科，合肥 230031

胰十二指肠切除术是治疗胰头部、胆总管下端、十二指肠乳头肿瘤以及某些良性病变的首选手术方法，其术后病死率仅为3%～5%[1-3]，但术后并发症发生率高达30%～50%[4-5]。术后胰瘘是导致患者术后生存率下降的主要原因[6]。本研究回顾性分析185 例胰十二指肠切除术患者的临床资料，分析术后胰瘘发生的危险因素，探讨术后胰瘘与患者预后的关系。

资料与方法

一、一般资料

回顾性分析2014年1月至2018年12月间安徽医科大学第一附属医院肝胆胰外科收治的185例行胰十二指肠切除术患者的临床资料，其中男性98例，女性87例，年龄(57±12)岁。所有患者诊断均经术后病理证实，其中胰腺恶性肿瘤57例，胆管恶性肿瘤58例，十二指肠恶性肿瘤49例，胰腺良性肿瘤16例，胆管良性肿瘤3例，十二指肠良性肿瘤2例。术前采取减轻黄疸措施19例。术前合并高血压病29例，合并糖尿病15例，有腹部手术史37例。

二、手术方法及术后治疗

所有患者均由同一治疗组医师以标准方式实施胰十二指肠切除术，其中联合门静脉切除3例，联合肠系膜静脉切除1例，联合脾动脉及脾脏切除1例，联合肝叶切除2例。消化道重建方式采用Child吻合153例，改良Child吻合32例。胰肠吻合方式均为胰腺空肠套入式吻合，其中端端吻合34例，端侧单层吻合71例，端侧双层吻合80例。

患者术后常规予以抗炎、补液、营养支持等对症处理。未按常规使用生长抑素类别的药物。由同一护理组护理，每天记录引流量及引流液性质。术后1、3、5、7、10 d复查引流液淀粉酶。根据引流量、引流液淀粉酶含量和复查的CT结果共同决定引流管是否拔出。患者胰十二指肠切除术后第1天为开始随访时间，死亡为随访结局，终止随访时间为2019年5月31日。

三、胰瘘的诊断标准及分级

本研究采用国际胰瘘研究组制定的胰瘘诊断标准[7]，术后3 d及以后的腹腔引流液淀粉酶含量高于正常值3倍以上定义为胰瘘，分为A、B、C 3级。A级胰瘘归为生化瘘，B级和C级胰瘘为有临床意义的胰瘘。依据患者是否出现临床胰瘘，分为临床胰瘘组(37例)和非临床胰瘘组(148例)。分析两组患者临床资料，包括年龄、性别、合并症和术前血糖、血红蛋白、白蛋白、谷丙转氨酶、总胆红素、CA19-9水平及手术时间、术中失血量、术中吻合方式、胰腺质地、胰管直径，以及术后病理、血红蛋白和白蛋白含量等。

四、统计学处理

结 果

一、术后胰瘘的发生率和转归

185例患者胰十二指肠切除术后37例发生临床相关胰瘘，总体发生率为20.0%，其中B级胰瘘34例(18.4%)，C级胰瘘3例(1.6%)。37例胰瘘患者中26例再次发生并发症38例次，其中腹腔感染10例次、腹腔积液8例次、出血7例次、胸腔积液6例次、胃排空障碍1例次、胆汁漏2例次、肺部感染2例次、肠梗阻1例次、呼吸衰竭1例次。35例经对症处理后痊愈，其中11例单纯胰瘘患者经充分引流和营养支持等；7例腹腔积液患者在B超、CT定位下穿刺引流或充分引流；5例腹腔感染合并出血患者加用抗生素与止血药物；3例腹腔感染患者加用抗生素；3例胸腔积液患者行穿刺引流；2例胸腔积液合并肺部感染患者行穿刺引流加用抗生素；1例腹腔积液合并腹腔感染患者行穿刺引流；1例肠梗阻患者予以禁食和灌肠；1例胃排空障碍患者予以对症处理；1例C级胰瘘合并出血和感染予以剖腹探查止血和抗感染治疗。

全部患者中共有6例围手术期死亡(3.2%)，其中胰瘘患者病死率为5.4%(2/37)，均为C级胰瘘继发消化道出血、胆汁漏和感染后因失血性休克死亡。其余4例死亡患者中1例术后1 d突发急性肝肾功能衰竭；1例术后6 d突发肺栓塞；1例术后1 d发生胆道感染，术后19 d出现感染性休克；1例术后3 d突发脑梗死进而呼吸衰竭。

二、术后发生胰瘘的危险因素分析

单因素分析结果显示，胰管直径过小(≤3 mm)、胰腺质软和术后白蛋白≤30 g/L与B、C级术后胰瘘发生有关(P<0.05)，而其他因素均与胰瘘发生无关(表1)。B、C级胰瘘患者术后较无临床胰瘘患者住院时间明显延长[21.0(18.0,31.0)d比14.0(12.0,20.8)]，医疗费用明显增加[92 288(80 035,107 091)元比79 822(68 721,92 075)元]，差异有统计学意义(Z值分别为-4.599、-3.450，P值分别为0.000、0.001)。

表1 185例胰十二指肠切除术患者术后发生胰瘘的单因素分析

多因素分析结果显示，胰管直径≤3 mm、胰腺质软和术后白蛋白≤30 g/L是术后发生胰瘘的3个独立危险因素(表2)。

表2 185例胰十二指肠切除术患者术后发生胰瘘的多因素分析

三、术后胰瘘与患者生存率分析

术后发生胰瘘与患者术后生存率差异无统计学意义(χ2=1.367，P=0.242)。患者1年生存率为94.7%，3年生存率为35.8%。患者的总体中位生存时间为827.0 d(图1)。

图1 临床胰瘘与患者生存的关系(1A)及患者总体生存曲线(1B)

讨 论

胰瘘是胰十二指肠切除术后主要并发症之一，引起腹腔出血、感染和器官衰竭等一系列问题，威胁患者生命。研究表明，即使在病死率急剧下降的大型肝胆胰腺中心，胰十二指肠切除术后胰瘘发生率仍然高达8%～30%[3,7-10]。目前影响术后胰瘘发生的相关因素很多，包括患者自身情况(性别、年龄、胰腺质地、胰管直径)和手术相关情况(手术时间、吻合方式)[11-12]，国内外各肝胆胰外科中心报道不一。

多数研究证实胰腺质软是术后胰瘘发生的独立危险因素[13-15]。Chen等[16]对301例胰十二指肠切除术患者进行回顾性分析发现胰腺质软的患者更容易发生术后胰瘘(P<0.05)。本研究结果与上述报道一致。笔者认为胰腺质软增加了胰肠吻合的难度。首先，胰腺质软且脆，所以缝合打结后易造成挂不住针；其次，缝线容易切割胰腺组织，不利于吻合口的严密完整；此外，质软胰腺通常保留了正常的胰腺外分泌功能，可以分泌大量胰液，同时胰腺残端有更多的小胰管与主胰管相通，切断后使胰液容易渗漏而出现胰瘘。通过术前动态MRI检查弹性成像、术中硬度预测以及术后病理等方法评估胰腺质地情况，可预测患者术后发生胰瘘的风险。

胰管直径≤3 mm被众多学者认为是术后胰瘘发生的独立危险因素[13,17]。黄强等[18]对491例胰十二指肠切除术患者的临床资料进行分析，发现胰管直径≤3 mm的患者较胰管直径>3 mm的患者更易发生术后胰瘘(P<0.001)，认为胰肠吻合的难度和预期效果受胰管直径的影响。胰管直径小增加了胰肠吻合的难度，降低了预期效果，且容易使胰管堵塞，进而使胰管内压力增高，导致术后胰瘘的发生率增加。本研究结果与上述报道一致，因此术中若发现胰管直径较小，应详细评估后选择最佳的吻合方式，放置胰腺内支撑管，可能有益于减少术后胰瘘的发生。

有研究表明术后血清白蛋白较低患者术后胰瘘发生风险增加[19]。日本Fujiwara团队[20]对247例胰十二指肠切除术患者的临床资料进行分析，发现术后血清白蛋白降低与术后胰瘘的发生有关(P<0.05)。本研究结果与上述报道一致。因为患者经历大手术后血清白蛋白通常下降，自身免疫力也下降，可能会导致伤口愈合不良、吻合口瘘等，故胰十二指肠切除术更容易导致术后胰瘘发生。为此，笔者所在肝胆胰外科中心近年在胰十二指肠切除术中常规补充白蛋白及血浆，减少术中渗出，术后密切观测患者血清白蛋白水平，必要时输注白蛋白，并维持一定水平。

目前关于术后胰瘘对患者长期预后影响的报道较少。日本名古屋大学附属医院对184例胰十二指肠切除术患者研究发现，术后胰瘘发生率为27.7%(51/184)，术后胰瘘患者肿瘤腹膜复发较无术后胰瘘患者早，认为术后胰瘘是肿瘤腹膜复发独立危险因素，然而术后胰瘘与患者长期预后无显著相关性，推测胰十二指肠切除术患者的肿瘤恶性程度高，生存时间短，因此弱化了术后胰瘘对长期预后的影响[21]。Ausania等[22]研究发现术后胰瘘组与无术后胰瘘组患者的肿瘤复发及长期预后的差异无统计学意义，认为与术后胰瘘相关的脓毒血症和腐蚀性环境可能破坏和抑制了肿瘤细胞。本研究结果也显示术后胰瘘与患者长期预后无显著相关性(χ2=1.367，P=0.242)。

综上所述，胰腺质软、胰管直径≤3 mm和术后白蛋白≤30 g/L是术后发生胰瘘的3个独立危险因素，且术后胰瘘与患者长期预后无显著相关性。提示需关注胰十二指肠切除术后胰瘘发生的危险因素，评估风险，采取必要措施降低术后胰瘘发生率，从而降低胰十二指肠切除术严重并发症的发生。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突