负压伤口疗法联合十四味连黄烧伤软膏在烧伤植皮术前创面床临床应用

徐松涛 杨贤金 郑 艳 刘江宏 王 超

深Ⅱ度以上的烧伤创面由于坏死组织占位、渗出物聚集且常常伴有细菌感染，导致创面加深，常规换药治疗效果不佳，植皮创面床术前准备时间较长。十四味连黄烧伤软膏是南京鼓楼医院集团安庆市石化医院传统制剂，具有快速脱腐生肌作用，可以促使较大坏死组织颗粒物分解液化、促进肉芽组织生长，但是存在坏死液化物聚集、引流效果差、不易排出体外等不足。负压伤口疗法（negative pressure wound therapy，NPWT）在创面渗出液引流、清除烧伤创面坏死组织方面疗效良好，但单纯应用该技术易发生较大坏死组织颗粒物堵塞负压材料微孔导致创面引流不畅，影响植皮创面床准备，而且负压材料与创面接触易粘连渗血[1-2]。近年来笔者尝试利用NPWT 技术与传统的十四味连黄烧伤软膏能互补的特点，将它们联合应用于烧伤植皮术前创面准备，达到预期效果。

1 临床资料

1.1 一般资料 2016 年3 月—2019 年8 月南京鼓楼医院集团安庆市石化医院收治的符合入选标准的深度烧伤创面患者107 例，其中男76 例、女31 例，年龄25～62（39.2±10.7）岁，烧伤总面积1%～10%体表总面积（total body surface area，TBSA）。创面附着坏死组织，部分创面可见肉芽组织开始形成，创基有黏稠渗出物。根据不同的治疗方式和患者意愿，将患者分为十四味连黄烧伤软膏治疗组36 例、单纯NPWT治疗组36 例、联合治疗组35 例。

1.2 纳入、排除标准 纳入标准：（1）致伤原因均为热力烧伤，烧伤总面积1%～10%TBSA；（2）烧伤深度为深Ⅱ度～Ⅲ度（烧伤深度诊断标准参照《烧伤治疗学》[3]，由2 名主治医师共同判断）；（3）伤后2 周尚未手术者。排除标准：（1）既往有精神障碍、癫痫病史；（2）有糖尿病及血糖异常的代谢病史；（3）有严重肝肾功能障碍、恶性肿瘤等系统性疾病史；（4）重度营养不良者；（5）过敏体质者及妊娠期、哺乳期妇女。

2 方 法

2.1 治疗方法 三组患者入院后，取创面分泌物行细菌学培养，尽量清除创面坏死组织及渗出物，常规碘伏消毒。根据药物敏感试验结果选择抗菌药物辅助治疗。十四味连黄烧伤软膏治疗组：应用十四味连黄烧伤软膏（本院研制，批号160201、170701、181201）涂布在单层无菌纱布上外敷创面行半暴露治疗，依据创面渗出物多寡每天或隔天换药1 次，直至变性坏死组织完全脱落，肉芽组织基本覆盖创面床。遂行皮片移植封闭创面。单纯NPWT 治疗组：采用美国KCI 公司生产的封闭负压吸引（VAC）负压辅助愈合治疗系统，聚氨酯泡沫材料覆盖创面，外用半透密封贴膜封闭，贴膜的覆盖范围包括距创缘4cm 范围内的皮肤，外置引流管连接VAC 治疗仪，负压值为-16.6kPa（-125mmHg），模式采用持续式负压吸引。依据创面附着坏死组织的情况持续负压治疗13～15天。若使用过程中出现治疗仪堵塞报警情况则提示堵塞严重引流不畅，及时更换负压材料。疗程完成后行皮片移植。联合治疗组：创面外敷十四味连黄烧伤软膏涂布单层纱布，其上覆盖聚氨酯泡沫材料，再用半透密封贴膜封闭，引流管连接VAC 治疗仪行NPWT，具体操作步骤同前。使用过程中如果引流始终保持通畅，未出现治疗仪堵塞报警情况，则无需更换泡沫材料，9～10 天后打开负压材料，即行皮片移植封闭创面。

2.2 观察指标 （1）植皮创面床术前准备时间：记录三组患者清创后至植皮前创面治疗所需时间。（2）创面完全愈合时间：以完全上皮化为创面愈合标准，统计三组患者清创后至创面完全上皮化所需时间。（3）更换负压材料次数或者换药次数：记录三组患者清创后至植皮前创面更换负压材料次数或者换药次数。（4）创面细菌清除效果：清创前和治疗后分别取创面分泌物行细菌学培养，统计治疗前后细菌检出情况。（5）移植皮片成活率：创面移植皮片全部成活标准：皮片颜色红润，与创面基底贴附紧密，无皮下积液。计算移植皮片成活率（移植皮片全部成活面积/总植皮面积×100%）。

2.3 统计学方法 应用SPSS 23.0 统计软件对数据进行处理，计量资料以均数±标准差（） 表示，进行单因素方差分析；计数资料行χ2检验和Fisher 确切概率法分析。P＜0.05 为差异有统计学意义。

3 结果

3.1 三组深度烧伤创面患者一般资料比较 三组深度烧伤创面患者的性别、年龄、创面总面积比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 三组深度烧伤创面患者一般资料比较（）

表1 三组深度烧伤创面患者一般资料比较（）

注：十四味连黄烧伤软膏治疗组为应用十四味连黄烧伤软膏涂布在单层无菌纱布上外敷创面行半暴露治疗；单纯NPWT 治疗组为采用封闭负压吸引（VAC）负压辅助愈合治疗系统，聚氨酯泡沫材料覆盖创面，外用半透密封贴膜封闭，持续负压治疗。联合治疗组为创面外敷十四味连黄烧伤软膏涂布单层纱布，覆盖聚氨酯泡沫材料，半透密封贴膜封闭，持续负压治疗；NPWT 为负压伤口疗法；NPWT 为负压伤口疗法；TBSA 为体表总面积

3.2 三组深度烧伤创面患者治疗结果比较 联合治疗组患者植皮创面床术前准备时间、创面完全愈合时间较十四味连黄烧伤软膏治疗组及单纯NPWT 治疗组明显缩短（P 均＜0.01）；联合治疗组患者更换负压材料次数明显少于十四味连黄烧伤软膏治疗组及单纯NPWT 治疗组（P 均＜0.01）；联合治疗组患者创面移植皮片成活率明显高于十四味连黄烧伤软膏治疗组（P＜0.01），与单纯NPWT 治疗组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

3.3 三组深度烧伤创面患者创面细菌检出情况比较清创前，十四味连黄烧伤软膏治疗组、单纯NPWT治疗组、联合治疗组患者创面细菌检出分别有36、36、35 处；治疗后，十四味连黄烧伤软膏治疗组、单纯NPWT 治疗组、联合治疗组患者分别有18、5、5 处创面检出细菌。三组患者创面细菌清除效果比较，差异有统计学意义（P 均＜0.01）。单纯NPWT 治疗组、联合治疗组患者创面细菌清除效果明显优于十四味连黄烧伤软膏治疗组（P 均＜0.01），联合治疗组患者创面细菌清除效果与单纯NPWT 治疗组相近（P＞0.05）。见表2。典型病例见插页图1。

4 讨论

深度烧伤创面难以自行愈合，一旦失去早期切削痂手术时机，后期往往需创面肉芽组织生长良好后再行皮肤移植修复。植皮成活率与创面床肉芽组织新鲜程度密切相关，临床上常于手术彻底清创后应用NPWT 培育肉芽组织，显著提高了植皮成活率[4]。但对于不愿接受手术清创或存在麻醉禁忌证（比如近期感冒或肺炎、脑血管意外处于活动期、严重高血压或严重贫血等）的患者，目前常用的植皮创面床准备措施包括常规创面换药、中药脱痂疗法、单纯NPWT 等，均有治疗效果，但每项技术的单独使用各有其不足，主要表现为植皮创面床术前准备时间较长和植皮成活率不高。本临床研究显示，NPWT 联合十四味连黄烧伤软膏处理深度烧伤创面，能达到两种创面处理技术的优势互补，为创面修复快速提供新鲜良好的植皮创面床。

十四味连黄烧伤软膏由当归、川芎、白蔹、白芷、白及、虎杖、地龙、紫草、黄连、大黄炭、地榆炭、赤石脂、炉甘石、冰片及麻油、蜂白蜡组成。其中黄连、虎杖为主药，具有清热燥湿、解毒抑菌的功效；白芷、赤石脂、地龙、紫草有活血通络、去腐生肌、清热消肿的作用；大黄炭、地榆炭、白蔹、白及收敛清肿、生肌止痛，具有吸湿抗渗出作用；当归、川芎调血活血、减轻局部淤血、改善微循环；炉甘石、冰片收湿止痒、清热止痛，抑菌抗炎抗过敏。临床上主要应用于Ⅱ度烧伤创面尤其是深Ⅱ度创面溶痂期，有快速祛除坏死组织的功效[5]。但是单用十四味连黄烧伤软膏处理创面，易发生坏死液化物聚集、引流效果差不易排出体外等问题，是导致植皮创面床术前准备时间及创面完全愈合时间延长的主要原因。

表2 三组深度烧伤创面患者治疗结果比较（）

表2 三组深度烧伤创面患者治疗结果比较（）

注：十四味连黄烧伤软膏治疗组为应用十四味连黄烧伤软膏涂布在单层无菌纱布上外敷创面行半暴露治疗；单纯NPWT 治疗组为采用封闭负压吸引（VAC）负压辅助愈合治疗系统，聚氨酯泡沫材料覆盖创面，外用半透密封贴膜封闭，持续负压治疗。联合治疗组为创面外敷十四味连黄烧伤软膏涂布单层纱布，覆盖聚氨酯泡沫材料，半透密封贴膜封闭，持续负压治疗；NPWT 为负压伤口疗法；“-”表示无此统计量值；与十四味连黄烧伤软膏治疗组比较，aP＜0.01；与单纯NPWT 治疗组比较，bP＜0.01

NPWT 最早应用于开放性骨折，近年来被用于治疗深Ⅱ度烧伤创面取得良好效果，现已成为烧伤植皮术前创面准备的常用方法[6-7]。笔者在实践中观察到在深度烧伤溶痂创面单纯应用NPWT 治疗，能清除创面坏死组织和细菌，加速肉芽组织生长，但也存在如下不足：易发生坏死组织颗粒物、菌落、血凝块等异物堵塞负压材料微孔，造成局部吸力下降，表现为创面引流不畅，降低NPWT 的作用，严重时负压消失，创面脓性分泌物浸渍，出现感染，甚至全身炎症反应，导致负压治疗失败；负压材料与基底肉芽组织粘连紧密，分离时广泛渗血，造成创面二次损伤。而更换负压材料会给患者带来更多的痛苦及经济负担，同时延长植皮创面床术前准备时间及创面完全愈合时间。本研究显示，联合治疗组患者植皮创面床术前准备时间、创面完全愈合时间均明显短于其他两组。可能原因在于，十四味连黄烧伤软膏促使较大坏死组织颗粒物快速分解液化，克服NPWT 负压材料微孔易堵塞的不足；NPWT 即时引流坏死液化物，保持创面引流通畅，克服十四味连黄烧伤软膏引流效果差的不足。二者产生协同效应，促进了创面床受皮条件的成熟。本研究亦显示，三组患者创面细菌经治疗后均明显减少，且联合治疗组创面细菌清除效果明显优于十四味连黄烧伤软膏治疗组，表明联合NPWT 治疗能够显著增加创面细菌清除效率，减少创面细菌定植。同时本研究观察到联合治疗组创面移植皮片成活率明显高于十四味连黄烧伤软膏治疗组，亦可能与创面细菌载量下降有关，从而促进创面愈合。相比单纯NPWT，联合治疗组更换创面负压材料次数明显减少，表明十四味连黄烧伤软膏能够加速创面坏死组织分解液化，减轻负压材料微孔引流的堵塞发生，提升了NPWT 的疗效。由此可见联合利用NPWT 技术与十四味连黄烧伤软膏可以达到优势互补，充分发挥负压治疗效果，提高植皮创面床术前准备效率的作用。

初步分析NPWT 联合十四味连黄烧伤软膏在深度烧伤准备植皮创面床中应用的优势，主要为以下几点。（1）封闭湿润的创面环境有利于中药有效成分加速分解坏死组织，同时物理隔离阻止外来细菌入侵；（2）NPWT 具有自动清创的作用[8]，可以促使坏死组织脱落，负压下中药紧密接触创面，药力渗透促使较大坏死组织分解成细小颗粒物，快速液化；（3）NPWT 在创面渗出液引流及改善创面循环方面有良好效果[9]，持续负压下坏死液化物、炎症介质24h 不间断被抽吸清除，减轻创面水肿，创面保持清洁；（4）负压在创面形成剪切力导致细胞形变并在创周组织中形成低氧梯度，促进细胞的募集、增殖、分化，并最终促进血管形成和肉芽组织增生[10]，而多种中药成分活血生肌，协同作用下肉芽组织血管化发育加速；（5）抑菌抗炎作用，NPWT 单向负压下细菌无法定植和侵袭[11]，黄连有效成分小檗碱抑制细菌生长，而炉甘石、紫草抗炎抗变态反应可明显减少湿疹等常见不良反应；（6）十四味连黄烧伤软膏涂布置于创面与负压材料之间，避免负压材料直接粘连创面，阻止肉芽组织长入负压材料中，去除负压材料时损伤小出血少，并且不会有创面残留。

综上所述，NPWT 联合十四味连黄烧伤软膏可快速清除深度烧伤创面坏死组织和细菌，负压引流堵塞发生率低，缩短植皮创面床术前准备时间及创面完全愈合时间，减少患者换药痛苦，临床疗效优于单纯NPWT 或十四味连黄烧伤软膏治疗，是一种较佳的准备植皮创面床的方法。适用于不愿接受手术清创或存在麻醉禁忌证的患者。本研究对于负压值的设置为-16.6kPa（-125mmHg），是根据VAC 负压辅助愈合治疗系统设定，目前认为严重污染、水肿创面起始治疗时应该选择较高的负压值[12]，因本研究患者数有限，缺少对照，对于坏死组织较多的创面及特殊部位仍需进一步探寻合适的负压值设置，以便更安全的应用于临床。