壮医温针对糖尿病周围神经病变患者交感皮肤反应的影响

周路，田丽玲，贺启荣，蔡菲菲，王继红，陈捷，张志伟，林秋红，王馥琛，葛春雷

(广西中医药大学第一附属医院， 广西 南宁)

0 引言

糖尿病周围神经病变(diabetic peripheral neuropathy，DPN)是糖尿病的三大并发症之一，具有起病隐匿、容易漏诊的特点，早期症状不典型，可仅表现为病患肢麻木和刺痛感，而严重者则可发展成糖尿病足，一部分甚至需要手术截肢(截肢风险是非糖尿病患者的40倍[1])。DPN如果不能及时治疗，病情进一步发展至晚期，则很难逆转，由此给糖尿病患者的身心健康带来巨大威胁。而有许多研究证明，民族医药在神经病变疾病方面有其独特的干预优势[2][3][4]，本研究选用壮医温针治疗DPN患者35例，并与甲钴胺治疗35例比较研究，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

70例入组者均为2018年11月至2019年11月我院内分泌科或壮医科就诊患者，均符合《中国2型糖尿病防治指南(2017版)》[5]制定的诊断标准。采取查随机数字表法依照来诊时间顺序将入选者随机分为治疗组35例和对照组35例。治疗组中男17例，女18例；平均年龄为(51±3)岁。对照组中男18例，女17例;平均年龄为(52±3)岁。两组入选者性别及年龄比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 纳入标准

①中老年人(46岁≤年龄≤62岁)；②有明确的2型糖尿病病史；③诊断糖尿病时或之后出现的神经病变；④临床症状和体征与 DPN的表现相符；⑤有临床症状(疼痛、麻木、感觉异常等)者，5项检查 (踝反射、针刺痛觉、震动觉、压力觉、温度觉)中任1项异常；无临床症状者，5项检查中任2项异常，临床诊断为DPN；⑥交感皮肤反应(SSR)异常；⑦排除以下情况：其他病因引起的神经病变，如颈腰椎病变 (神经根压迫、椎管狭窄、颈腰椎退行性变)、脑梗死、格林-巴利综合征；严重动静脉血管性病变(静脉栓塞、淋巴管炎)等；药物尤其是化疗药物引起的神经毒性作用以及肾功能不全引起的代谢毒物对神经的损伤[5]。

2 治疗方法

2.1 对照组

对照组予以常规基础治疗，使用门冬胰岛素30注射液降血糖；合并有高脂血症的患者使用阿托伐他汀钙胶囊降血脂；合并有高血压病患者使用苯磺酸氨氯地平片降血压。此外予口服甲钴胺片，每日3次，每次1片，共治疗20d。

2.2 治疗组

在与对照组一致的常规基础治疗上给予壮医温针，选取壮医腕关穴、肘关穴、踝关穴、膝关穴各3穴，进针后无需施行提插捻转等行针手法，然后使用电子温针仪给针柄加热，温度设定为45℃，每次治疗共计12个穴位，时长20min；两组治疗总时长20d。

3 治疗效果

3.1 观察指标

在室温25℃的环境中，患者取仰卧位，SSR检测在室温22～25℃中进行，肢体温度保持在34℃左右，手心和足心安置记录电极，手背和足背安置参考电极，用刺激电极刺激右上肢正中神经，电量为50mA，刺激2～3次，每次间隔1min，测量SSR的潜伏期和波幅，选取波幅最高者作为测量结果。测量结果参考中国医学科学院协和医学院神经内科电生理室的正常值诊断标准。

3.2 统计学方法

采用SPSS 22.0软件进行数据分析处理。计量资料以均数±标准差表示，采用配对t检验。以P＜0.05表示差异具有统计学意义。

3.3 治疗结果

从表1可观察到，治疗组于治疗后SSR各波潜伏期缩短、波幅升高，和对照组比较，差异均具有统计学意义(P＜0.05)。

表1 两组治疗后SSR各波潜伏期、波幅比较(±s)

表1 两组治疗后SSR各波潜伏期、波幅比较(±s)

注:与对照组比较1)P＜0.05

组别 n 上肢 下肢潜伏期(s) 波幅(mV) 潜伏期(s) 波幅(mV)对照组 35 1.79±0.72 1.71±0.42 2.70±0.77 1.05±0.59治疗组 35 1.37±0.141)2.88±0.17×1)1.79±0.931)2.29±0.671)t值 3.408 8.476 4.302 13.783 P值 P＜0.01 P＜0.01 P＜0.01 P＜0.01

4 讨论

DPN是糖尿病常见慢性并发症，常累及中枢和周围神经，以后者居多。其发生发展与病程、血糖水平等密切相关，病史在10年以上者，症状相对明显，最有代表性的类型是远端对称性多发性神经病变。2017版新指南强化了防线前移的理念，即各类慢性并发症早期筛查与干预，本研究旨在探寻民族医药领域中对DPN有效而简易的临床干预手段。

指南中提及DPN临床诊断主要依据症状与体征，确诊存疑时(如无阳性体征)可借助神经电生理检查[5]，由此可见电生理检查是DPN的敏感鉴别手段[6]。在DPN早期甚至中期，糖尿病患者神经大纤维损伤[7]的表现多不明显，临床上常仅表现出灼痛感，热感降低，多汗等小纤维损害症状。周围神经小纤维改变早期可为器质性或功能性，后者往往可逆。SSR作为评估自主神经系统的交感神经C类无髓小纤维的临床神经电生理学检查方法，能敏感地反映早中期DPN神经功能的受损情况[8]。SSR操作起来只需要一次性安置四肢电极，电刺激次数也要求较少[9](笔者经验认为刺激次数多则反而引起受检者习惯性耐受，影响波形的准确性)，检测时间短(约5min)，受检者接受度高，便于糖尿病慢性并发症的筛查和诊治[10]。SSR能够敏感反映早期神经小纤维的病变，因此采用SSR对本项干预研究的临床效应进行客观评估。

DPN在壮医学中属于“麻抹”范畴，壮医认为外侵之毒可导致龙路、火路不畅或痹阻而发为本病。本研究采用壮医温针疗法对DPN进行干预，通过对特定穴位给予针刺和温热刺激的双重作用以达到畅通壮医“两路三道”、调整气血平衡、恢复人体功能的作用[11]。壮医学中火路对应现代医学中的神经系统，因此DPN在壮医学属于火路疾病，本研究根据“循道路取穴”原则选取火路腧穴，并由DPN肢体远端症状较显著的发病特点应用“近部取穴”原则选取壮医腕关穴、肘关穴、踝关穴、膝关穴，定位简单，在关节环线上避开血管、跟腱、关节尖即为穴。

DPN多因气阴亏耗，气机无力，脉道瘀阻，阳气不能达于四末所致，如肢体麻木发凉等。本疗法结合传统壮医针刺和灸法，发挥二法优势，具有温阳通络、消瘀散寒作用。研究证明，针尖温热时针刺作用利于在组织中穿透传导，向病变部位扩散[12]。考虑到DPN患者存在痛温觉减退，点燃的艾条有可能在实际工作中灼伤皮肤而增加糖尿病患者感染的风险，故项目中选取更为安全的电子温针器进行针柄加热。本病神经电生理改变以气滞血瘀型患者最多见，其首因是气虚血瘀夹痰湿阻于脉络[13]，研究认为与神经元因子营养不良有关[14]。研究表明温针灸法较常规针法更能提振阳气[15]，对阳虚寒凝、络脉瘀阻型更具优势[16,17]，对湿寒入侵证型效果显著[18]。因此壮医温针在针刺活血通络的同时，用温针兼顾温化瘀阻，使四末通达。笔者分析可能与壮医温针对多系统双向调节效应关系密切，如通过影响神经糖基化终末产物信使RNA(AGEs mRNA)和糖基化终末产物受体信使RNA(RAGE mRNA)表达对非酶蛋白糖基化反应产生抑制来改善代谢紊乱；如使超氧化物歧化酶(SOD)升高、丙二醛(MDA)降低、SOD/MDA比值升高，提高机体抗自由基的能力，抑制氧化损伤；如促进神经生长因子(NGF)及其相关蛋白质和mRNA的表达从而提高机体内NGF的含量，受损神经结构和功能得到恢复[19]；改善神经传导功能[20]；促进微血管损伤的修复。温和灸治疗能改变毛细血管黏度、红细胞压积、凝血因子、纤维蛋白原、血小板聚集率。本研究选取环绕四肢关节的一组壮医穴位，处于信息通道的关隘位置，具有承上启下的传递作用。由此可见，壮医医疗法根于民族医药，有简便易行，安全有效的独特优势，对DPN的临床治疗方案是一项有益的补充。