儿童急性阑尾炎非手术治疗失败的危险因素分析

王志华，赵亚娟，王欣，王玉水

急性阑尾炎为儿童最常见的急腹症之一，常有阑尾穿孔、阑尾周围脓肿等并发症，阑尾切除术已成为治疗急性阑尾炎的首选方法［1］。然而在临床实践过程中，常有急性阑尾炎患者及家属因排斥手术而要求保守治疗。虽然越来越多的证据表明非手术治疗也是急性阑尾炎的重要治疗方法［2-5］，但并不是所有急性阑尾炎都能保守治疗成功，部分患儿抗感染治疗失败而最终仍需接受手术治疗。目前国外已有儿童急性非复杂性阑尾炎非手术治疗的研究报道［6］，然而国内尚鲜见报道。本文回顾性分析我科儿童急性阑尾炎非手术治疗失败的危险因素，为指导临床治疗提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象 收集2013年1月—2018年12月天津市南开医院儿科收治的急性阑尾炎非手术治疗的患者190例，根据纳入及排除标准实际入组158例，其中男87例，女71例；年龄1～15岁，平均（10.3±3.2）岁。

1.2 诊断标准及分组 儿童急性阑尾炎的诊断标准［7］：依据临床表现、体格检查及影像学检查（腹部超声或腹部CT）。所有入组患儿均予第三代头孢抗生素（头孢哌酮钠舒巴坦钠或头孢曲松）静脉治疗。根据患儿的症状体征的改善情况分为成功组（n=110）和失败组（n=48）。成功组：患儿非手术治疗24 h后体温下降（＜38.0 ℃），腹痛减轻，能活动，口服流食耐受，复查腹部超声无阑尾穿孔及周围脓肿，继续抗生素治疗。失败组：患儿非手术治疗24 h 后上述症状体征未改善，转手术治疗。

1.3 纳入和排除标准 纳入标准：（1）住院患儿。（2）年龄＜16 岁。（3）阑尾周围无脓肿。排除标准：（1）慢性阑尾炎。（2）病例资料不完整者。（3）随访不配合或失去联系者。

1.4 临床资料收集 详细收集所有患儿的病史，包括一般情况（性别、年龄），发病时间，发病季节（春：3月—5月；夏：6月—8月；秋：9月—11月；冬：12月—2月），腹痛时间，临床表现（发热、呕吐、腹泻、腹胀）及表现类型（典型表现：转移性右下腹痛），实验室检查［白细胞计数（WBC）、中性粒细胞计数（N）、淋巴细胞计数（L）、C反应蛋白（CRP）］及腹部超声检查（阑尾直径、阑尾壁厚度、腹腔淋巴结肿大、阑尾粪石、阑尾周围渗液）。

1.5 统计学方法 数据采用SPSS 17.0 统计软件处理，计量资料先进行正态性及方差齐性检验，符合正态分布且方差齐，以均数±标准差（）表示，2组比较采用独立样本t检验；不符合正态分布、方差不齐则以中位数和四分位数［M（P25，P75）］表示，组间比较采用秩和检验。计数资料以例（%）表示，组间比较采用χ2检验。对于组间比较差异有统计学意义的因素筛选后纳入Logistic 回归分析，评价儿童急性阑尾炎治疗失败的影响因素。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患儿临床特点及实验室检查结果比较 成功组和失败组的年龄、性别、腹痛时间、临床表现、表现类型、发病季节差异均无统计学意义（均P＞0.05）。实验室检查方面，2 组患儿WBC、N、L、CRP比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

2.2 2 组患儿腹部影像学特点比较 见表2。腹部超声检查结果显示，失败组阑尾粪石和阑尾周围渗液发生率高于成功组（P＜0.01）；2 组患者阑尾最大直径、阑尾壁厚度、腹腔淋巴结肿大比例方面比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。

Tab.1 Comparison of demographic and clinical data between the two groups of patients表1 2组患儿的临床特征及实验室检查结果比较

Tab.2 Comparison of abdominal ultrasound findings between the two groups of patients表2 2组儿童急性阑尾炎腹部超声比较

2.3 儿童急性阑尾炎非手术治疗失败的Logistic 回归分析 选择经单因素分析后，有统计学意义的阑尾粪石和阑尾周围渗液进行共线性检验，容忍度均＞0.5，不存在多重共线性。将阑尾粪石和阑尾周围渗液（无=0，有=1）作为自变量，非手术治疗结果（成功=0，失败=1）作为因变量，采用向后逐步法进行成组Logistic 回归分析，结果发现阑尾粪石、阑尾周围渗液是儿童急性阑尾炎非手术治疗失败的危险因素，见表3。

Tab.3 Multivariate Logistic analysis of risk factors for non-operative treatment failure表3 非手术治疗失败的多因素Logistic回归分析

3 讨论

儿童急性阑尾炎是常见的小儿外科急腹症，且大部分有上呼吸道感染、腹泻等诱因，常就诊于儿内科。由于儿童特别是婴幼儿对病情的表达能力欠佳，查体不合作，对急性阑尾炎的诊断和治疗方式的选择仍然是困扰儿科医师的一个难题。笔者回顾性分析我科6 年中非手术治疗儿童急性阑尾炎的病例，结果发现，非手术治疗成功者占69.6%，低于国外文献报道非手术治疗非复杂性阑尾炎成功率71%～94%［8］。分析原因可能与本研究入组的病例包括一部分阑尾粪石患者有关，这可能导致保守治疗成功率降低。

目前抗生素治疗儿童急性非复杂性阑尾炎是可行和有效的［9］，而且急性单纯性阑尾炎非手术治疗和手术治疗的效果相似［10］。非手术治疗相对于手术治疗而言，节省医疗费用，患者及家属更易于接受。如急性单纯性阑尾炎的患儿，家长大多不愿意行阑尾切除术，抗生素治疗也是一种选择，但在选择抗生素治疗前，应谨慎评估。本研究发现，成功组和失败组年龄、性别、腹痛时间、发病季节、临床表现、血常规和CRP 无明显差异。因此，不能单从临床及实验室检查方面来区分儿童阑尾炎是否能保守治疗成功。笔者建议应评估患儿的症状体征改善情况，并结合腹部超声检查来综合判断，必要时可行阑尾CT检查。

国外文献报道阑尾粪石是儿童急性阑尾炎非保守治疗失败的高危因素［11-12］，也有报道阑尾周围渗液是儿童急性阑尾炎保守治疗失败的危险因素［6］。本研究中所有患儿均行腹部超声检查，在单因素及Logistic回归分析发现，阑尾粪石（OR=11.081）、阑尾周围渗液（OR=5.196）是儿童急性阑尾炎非手术治疗失败的独立危险因素，这与上述报道相一致。阑尾粪石在阑尾腔内极易发生嵌顿，引起阑尾管腔不同程度梗阻，继发黏液潴留和细菌过度增殖，导致感染加重。阑尾化脓、坏疽或穿孔时往往伴有局部液体渗出，而阑尾周围渗液提示患儿复杂性阑尾炎的可能性大，保守治疗效果相对差。因此，对于儿童急性阑尾炎，如腹部超声提示阑尾粪石、阑尾周围渗液，抗生素保守治疗时一定要慎重，以免延误治疗。

综上所述，阑尾粪石、阑尾周围渗液对临床诊断儿童急性阑尾炎的患儿是否选择手术治疗具有一定的指导意义，此类患者应引起临床医师重视，尽早采取手术治疗。