脓毒症高风险评分对脓毒症患者死亡风险的预测价值

凤尔稳

脓毒症是急诊科常见的临床综合征，全球每年患病人数超过1 900 万例［1］。尽管临床医师对脓毒症病理生理学认识不断加深，但其病死率仍高达26.10%～42.86%［2-4］。脓毒症的定义也由感染引起的全身炎症反应综合征（Sepsis 1.0）发展到由感染引起的致命性器官功能障碍（Sepsis 3.0）［5］。除早发现、早诊断、集束化治疗外，对脓毒症患者进行危险分层及预后判断也是急诊科医师日常工作的重要内容。研究显示序贯器官功能衰竭（sequential organ failure assessment，SOFA）评分对脓毒症患者预后有较强的分辨能力，但需要等待肝、肾功能等实验室检查结果才能进行评分，及时性较差［6-7］。快速序贯器官功能衰竭（qSOFA）评分包括意识、呼吸频率和收缩压3个指标，简单易行，但对急诊脓毒症患者死亡风险的预测效能较SOFA评分差［8］。因此，临床上急需一种快速简便且具有良好预测效能的脓毒症预后评价方法。Smyth 等［9］于 2019 年提出脓毒症高风险评分（high risk of sepsis score，HRSS），有关其评估效能目前少见研究报道。本研究将HRSS 与SOFA 和qSOFA 评分进行比较，探讨其对脓毒症患者死亡风险的预测价值。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选择2016 年2 月—2018 年6 月于我院急诊重症监护室（emergency intensive care unit，EICU）和重症医学科住院治疗的脓毒症患者。纳入标准：（1）符合脓毒症Sepsis 3.0 诊断标准［5］。（2）年龄≥18 岁。（3）重症监护室（ICU）住院时间≥24 h。排除标准：（1）术后转入ICU 进行麻醉复苏者。（2）放弃治疗自动出院者。（3）临床资料不完整无法计算HRSS、SOFA和qSOFA评分者。按上述标准最终纳入研究对象125 例，其中男82 例（65.60%），女43 例（34.40%）；平均年龄（72.97±13.52）岁。感染部位：肺部68例（54.40%），腹部36例（28.80%），血液12例（9.60%），尿路8例（6.40%），其他1例（0.80%）。HRSS 评分 1～9 分，中位 HRSS 评分 4（3，5）分；SOFA 评分 3～18 分，中位 SOFA 评分 9（7，11）分；qSOFA 评分0～3分，中位qSOFA评分1（1，2）分。根据患者生存情况将其分为存活组（86例）和死亡组（39例）。

1.2 研究方法

1.2.1 指标收集 记录患者一般资料，性别、感染部位、住ICU 时间、有创机械通气时间和ICU 转归（好转或死亡）。记录患者体温、脉搏（心率）、脉氧饱和度、收缩压、血肌酐、血小板、氧合指数、血胆红素、心血管评分、格拉斯哥昏迷评分（Glasgow coma scale，GCS）、呼吸频率、皮肤异常情况。

1.2.2 HRSS、SOFA 和 qSOFA 评分方法 取患者入 ICU 第 1个24 h内的各项参数的最差值，按照Smyth等［9］提出的HRSS评分标准进行评分。HRSS评分包括年龄、呼吸频率、血氧饱和度、脉搏、收缩压、GCS 评分、体温和皮肤异常等8个指标，总分0～11分，分数越高表示死亡风险越高。SOFA评分［10］包括氧合指数、血小板、胆红素、肌酐、心血管评分和GCS评分6项指标，总分0～24 分，分数越高表示死亡风险越高。qSOFA评分［5］包括意识、呼吸频率和收缩压3 项指标，总分0～3 分，分数越高表示死亡风险越高。

1.3 统计学方法 采用SPSS 20.0 统计软件进行统计学分析，使用Kolmogorov-Smirnov 检验对资料进行正态性检验。符合正态分布的计量资料以均数±标准差（）表示，2 组间比较采用独立样本t检验；非正态分布的计量资料以M（P25，P75）表示，组间比较采用Wilcoxon 秩和检验。计数资料以例（%）表示，组间比较采用χ2检验。绘制受试者工作特征（ROC）曲线，计算曲线下面积（AUC）、敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值和约登指数，评价HRSS、SOFA、qSOFA评分对脓毒症患者死亡风险的预测效能。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者一般资料比较 死亡组患者年龄高于存活组，住ICU时间短于存活组（P＜0.05）；2组性别构成、感染部位和机械通气时间差异均无统计学意义，见表1。

2.2 2 组患者 HRSS、SOFA 和 qSOFA 评分基础指标比较 死亡组收缩压、氧合指数均低于存活组，皮肤异常、血清胆红素、血肌酐、心血管评分和意识障碍均高于存活组（均P＜0.05），其余指标差异无统计学意义，见表2。

2.3 2 组患者 HRSS、SOFA 和 qSOFA 评分比较 死亡组患者HRSS、SOFA 和qSOFA 评分均高于存活组（P＜0.05），见表3。

2.4 HRSS、SOFA和qSOFA评分对脓毒症患者死亡风险的预测价值比较 HRSS、SOFA 和qSOFA 评分的 AUC 分 别 为 0.795（95%CI：0.714～0.876，P＜0.01）、0.828（95%CI：0.756～0.900，P＜0.01）和 0.624（95%CI：0.511～0.736，P＜0.05），其临界值分别为4.5、9.5 和 2.5 分时，约登指数最大；HRSS 评分对脓毒症患者死亡风险的预测价值与SOFA 评分相当，且均优于qSOFA评分，见表4、图1。

Tab.1 Comparison of general data between the two groups of patients表1 2组患者一般资料比较

Tab.2 Comparison of basic data of HRSS,SOFA and qSOFA between the two groups of patients表2 2组患者HRSS、SOFA和qSOFA评分基础指标比较

Tab.3 Comparison of HRSS,SOFA and qSOFA scores between the two groups of patients表3 2组患者HRSS、SOFA和qSOFA评分比较［分，M（P25，P75）］

Tab.4 Comparison of the predictive values of HRSS,SOFA and qSOFA on mortality risks of septic patients表4 HRSS、SOFA 和qSOFA 评分对脓毒症患者死亡风险的预测价值

Fig.1 Comparison of the areas under the receiver operating characteristic curves of HRSS,SOFA and qSOFA scores图1 HRSS、SOFA和qSOFA评分的ROC曲线下面积比较

3 讨论

急诊科病种复杂多样，患者流量大。对急诊患者的病情危重程度进行准确评估，对预后做出合理判断及选择合适的分流途径是急诊科医师必备的临床技能。SOFA 评分、早期预警评分（early waring score，EWS）、急性生理学与慢性健康状况Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluation，APACHEⅡ）评分和急诊脓毒症病死率评分等被广泛应用于临床［7，11-13］。其中 SOFA 评分包括 6 项指标、30 项评分标准，在临床评估时需等待实验室检测结果，及时性较差。Smyth等［9］报道通过建立HRSS评分模型并采用单因素Logistic 回归分析筛选出年龄、呼吸频率、血氧饱和度、心率、收缩压、GCS评分、体温和皮肤异常等8 个变量，以多因素Logistic 回归分析建立变量的评分标准。最后经验证得出HRSS 评分对脓毒症重症和高死亡风险患者有较好的诊断效能，且此8项指标均无需依靠实验室结果，临床使用简便。

本研究对脓毒症死亡患者与存活者HRSS、SOFA 和qSOFA 评分中的基础指标进行比较，结果显示，死亡组收缩压、氧合指数均低于存活组，皮肤异常、血清胆红素、血肌酐、心血管评分和意识障碍均高于存活组。由此提示对于急诊科可疑感染患者一旦出现低血压甚至休克则需高度怀疑脓毒症，本研究结果与De Backer等［14］的结果一致；同时也说明脓毒症是全身的炎症反应，易造成多个组织和器官的损害，且有脏器损害的脓毒症患者的死亡风险明显增加［15］。

本研究显示，死亡组患者HRSS、SOFA和qSOFA评分均明显高于存活组；ROC 曲线分析得出HRSS评分对脓毒症患者死亡风险的预测效能与SOFA 评分相当，且均优于qSOFA 评分。HRSS 评分为4.5 分时，约登指数最大，为0.455；SOFA 评分为9.5 分时，约登指数最大,为0.588。当HRSS、SOFA 评分高于临界值时，应引起急诊科医生的关注。本研究中HRSS 评分预测脓毒症患者死亡风险的AUC 低于Smyth等［9］研究中的0.86，可能与研究对象来源及样本量差异有关。本研究对象为急诊重症监护室和重症医学科住院患者，而Smyth等［9］研究对象为急诊科患者。qSOFA 评分仅包括 3 个指标，0～3 分 4 个分值，过于简单。本研究中qSOFA 评分的AUC 最低，提示其对脓毒症患者死亡风险的预测价值较差，与以往多项研究结果［16-18］一致。

综上所述，HRSS评分对脓毒症患者死亡风险具有较好的预测价值，且相对简单，值得临床推广应用。