3D-STI评价老年急性NSTEMI合并慢性肾功能不全的临床研究

张金莲，张颖△，刘玉洁，孙玉珍

心血管疾病及慢性肾功能不全均是目前严重危害人类健康的慢性疾病，两者之间密不可分。近年来研究发现，慢性肾功能不全是冠心病发生的独立危险因素，即使在肾功能轻度降低的人群中心血管事件发生率也明显增高［1-2］。急性心肌梗死，分为非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）和ST段抬高型心肌梗死（STEMI）。NSTEMI 合并肾功能不全的老年患者作为急性心肌梗死的特殊人群临床并不少见，目前已成为心血管疾病研究的热点和难点。三维斑点追踪技术（3D-STI）是一种能够定量、准确、高效地检测左室壁运动及左室功能的新技术［3］。该技术是以实时三维灰阶技术和三维全容积成像为基础，通过实时追踪心肌回声斑点在各方向上的运动来测定心肌应变的新技术，可更精确、全面地评估左室心肌的整体和局部功能。目前应用该项技术针对老年急性NSTEMI 合并肾功能不全患者术前评估方面的研究较少。本研究通过3D-STI评估老年急性NSTEMI合并肾功能不全患者的左室壁运动及左室功能，预估患者冠脉病变严重程度及心功能情况，以帮助医生早期判断并采取恰当的治疗手段，最大程度减少不良心脏事件的发生，降低患者病死率。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择天津市胸科医院心脏内科2016 年2月—2019 年3 月首次住院的老年急性NSTEMI 患者128 例。纳入标准：（1）年龄＞60岁。（2）按照《非ST段抬高急性冠状动脉综合征诊断和治疗指南》入选NSTEMI组病例，所有患者均有胸痛等临床症状，经心电图及心肌酶学检查诊断为NSTEMI。（3）均行冠状动脉造影检查。排除标准：（1）其他心脏病如心肌病、先天性心脏病、心脏瓣膜病、急性病毒性心肌炎等。（2）严重肝肾功能损害，包括丙氨酸转氨酶（ALT）≥80 U/L、血肌酐（Scr）≥132.6 μmol/L或肌酐清除率＜50 mL/min）。肾小球滤过率（GFR）＜30 mL/（min·1.73m2）。（3）合并急慢性感染、恶性肿瘤、血液病、风湿结缔组织病等免疫系统疾病。所有入选患者均签署知情同意书。

1.2 方法 所有患者常规采集病史，完成人体测量学指标，行常规肝肾功能、血脂、血糖等生化指标检查，检测肌钙蛋白T（cTnT）、超敏C 反应蛋白（hs-CRP）、B 型钠尿肽前体（NT-proBNP）等指标。介入检查术前测定Scr，通过简化MDRD公式计算肾小球滤过率（eGFR），eGFR［mL/（min·1.73m2）］=186×（Scr/88.41）-1.154×年龄-0.203（女性，该公式×0.742）［4］，其中Scr单位μmol/L。

1.3 分组标准 按eGFR 情况分为2 组：eGFR 为30～59 mL/（min·1.73 m2）的患者为肾功能不全组（不全组，n=54），eGFR≥60 mL/（min·1.73m2）的患者作为肾功能正常组（对照组，n=74）。2组患者均给予常规抗血小板聚集治疗，在治疗过程中根据实际情况选用他汀类、β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂等药物。根据中国成人血脂异常防治指南，胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇及三酰甘油升高和（或）高密度脂蛋白胆固醇降低为血脂异常。

1.4 超声心动图检测 采用GE Vivid E9彩色多普勒超声设备，应用M4S 探头（频率1.7～3.4 MHz），配备三维应变图像分析软件，连接同步导联心电图，嘱受检者左侧卧，平静呼吸。由同一名有经验的检查者对所有入选患者进行图像采集，使用M4S 探头置于心尖部，将整个左室包括在图像范围内，得到心尖四腔或两腔理想图像后，采集1个心动周期的锥形图后获得左室的三维全容积图像，帧频＞40帧/s。图像分析：采用GE Vivid E9 超声成像仪进行在线分析。调出存储的全容积动态影像，启动3D分析软件，在四腔及两腔切面上自动确定1 个二尖瓣环点及1 个心尖点，软件自动勾画出左心室心内膜及心外膜轮廓，必要时适当调整勾画线，使其与心内膜及心外膜边界重合，软件自动计算出左心室整体及17节段长轴、短轴、圆周及面积应变值，见图1。采用Simspon法计算出左室射血分数（LVEF）。于术前测量出整体纵向应变（GLS）、整体径向应变（GRS）、整体圆周应变（GCS）、整体面积应变（GAS）及LVEF。

1.5 冠状动脉造影检查 对入选患者采用Judkin 法行选择性冠状动脉造影术。采用GE LCE+全数字化心血管造影机进行多体位、多角度冠状动脉造影，并由两名经验丰富的介入专业的主治医师阅片。冠状动脉主要分支血管内径狭窄≥50%确定为冠脉狭窄。

1.6 SYNTAX 评分法 根据SYNTAX 评分标准对冠状动脉病变患者严重程度进行评分。SYNTAX 评分系统采用冠状动脉树16分段法，结合冠状动脉的优势分布、病变部位、狭窄程度与病变特征，对直径≥1.5 mm，狭窄程度≥50%的病变进行评分，内容包括优势类型、病变数、累及节段和病变特征（完全闭塞、三分叉、分叉、主动脉开口病变、严重迂曲、病变长度＞20 mm、严重钙化、血栓及弥散、小血管病变），是所有病变血管的综合评分［5］。

1.7 统计学方法 采用MedCalc15.2 统计软件，计量资料用均数±标准差（）表示，组间比较采用t检验；计数资料用例（%）表示，组间比较采用χ2检验。3D-STE 整体应变指标与SYNTAX 评分及LVEF 的相关性采用Pearson 相关分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组一般临床资料比较 肾功能不全组合并糖尿病比例较对照组增高，Scr、NT-proBNP、hs-CRP较对照组升高，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

2.2 2 组超声心动图检查结果比较 与对照组比较，肾功能不全组患者中GLS、GCS、GRS、GAS 的绝对值和LVEF均明显降低（P＜0.01），见表2、图1。

2.3 2 组冠脉造影结果比较 与对照组比较，肾功能不全组SYNTAX 综合评分显著增高，以三支病变为主（P＜0.01），见表3。

Tab.1 Comparison of clinical data between the two groups of patients表1 2组患者临床资料比较

Tab.2 Comparison of echocardiographic parameters between the two groups of patients表2 2组患者超声心动图各参数比较

Fig.1 Echocardiographic systolic strain curves of myocardium图1 超声心动图心肌收缩期应变曲线图

Tab.3 Comparison of coronary angiography results between the two groups of patients表3 2组患者冠脉造影结果比较

2.4 冠状动脉SYNTAX 评分与三维斑点超声心动图各指标的相关性分析 经Pearson分析，冠状动脉SYNTAX 评分与 GLS、GCS、GRS、GAS 绝对值及LVEF 呈负相关（r分别为-0.472、-0.477、-0.528、-0.580、-0.306，均P＜0.01）；LVEF 与 GLS、GCS、GRS、GAS 绝对值呈正相关（r分别为0.423、0.316、0.413、0.403，均P＜0.01）。

3 讨论

急性心肌梗死是慢性肾功能不全患者常见的合并症及死亡原因。随着人口老龄化进程的加速，NSTEMI 老年患者合并肾功能不全的发病率增高。研究表明，42%的NSTEMI 患者存在肾功能不全，肾功能状态与临床表现复杂程度有相关性［6］。多因素分析显示，肾功能状态及年龄是影响接受介入治疗的NSTEMI老年患者出血事件发生的独立危险因素，对进一步行再血管化治疗存在一定影响，大部分患者未能接受指南推荐的规范治疗［7］，这必将对患者的预后产生影响。有研究显示，NSTEMI患者较STEMI患者更易再发心肌梗死，因此建议对高危NSTEMI患者尽早行冠状动脉造影检查，并根据病变情况进一步血运重建治疗，以减少心血管死亡事件的发生［8］。

对于老年合并肾功能不全的NSTEMI 患者选择再血管化治疗的术前评估尤为重要。3D-STI作为应用于临床的新型超声检查技术具有操作简便、可重复性强、无辐射损伤且显示血流频谱优等特点，可在三维成像基础上对心肌运动进行精细观察和测量，追踪不同心动周期心肌细胞特征，更全面和准确地反映心肌梗死患者心脏收缩和舒张功能的改变。有研究表明，3D-STI分析节段性室壁运动结果和磁共振成像检查之间有良好的相关性［9］。近几年的研究已证实整体纵向应变及面积应变指标与左室功能相关性较好，整体纵向应变及整体圆周应变可反映冠脉病变的严重程度［10］。本研究采用 3D-STI 对老年急性NSTEMI合并肾功能不全的患者心功能进行评价，与对照组比较，肾功能不全组LVEF 明显降低，同时发现GLS 及GAS 的绝对值均显著下降，说明老年急性NSTEMI 合并肾功能不全的患者较肾功能正常的老年急性NSTEMI患者左室功能明显减退，患者一般资料中的NT-proBNP 指标比较的结果与之相符，均体现了心功能的受损情况，提示预后较差。

以往研究中多采用Gensini积分，但该评分系统未包括分支病变、扭曲病变及钙化病变等特征。笔者选用SYNTAX 评分作为评价冠脉病变程度的指标，肾功能不全组SYNTAX积分较对照组明显升高，病变支数显著增多，且冠状动脉狭窄程度、病变长度及钙化程度更为严重，这可能解释了冠心病合并肾功能不全的患者预后较差的原因，与以往肾功能不全相关研究结果一致［11-12］。本研究发现SYNTAX评分与GLS、GCS绝对值呈负相关，这与以往研究结果相一致［13-14］，GLS、GCS 绝对值越低提示老年急性NSTEMI合并肾功能不全的患者冠脉病变更加严重。这也与SYNTAX 评分的结果一致，说明通过3D-STI技术获得的左心室整体应变值的大小可以推断出患者心肌缺血的面积、范围及严重程度，为进一步行冠脉造影及必要时行再血管化治疗提供了参考依据。由此可见，老年急性NSTEMI 且合并肾功能不全的患者冠脉病变多数较为严重，可在进一步再血管化治疗的选择上积极选择冠脉介入治疗，以早期改善缺血部位的心肌供血，改善预后，减少心血管不良事件的发生。

综上所述，3D-STI为临床诊治提供了一个快速准确的评价局限性心肌缺血的新方法。对于老年急性NSTEMI 合并肾功能不全者，早期利用3D-STI 行心脏超声检查有助于对其左室功能、冠脉病变程度的早期判断，结合患者肾功能情况及其他临床特点制定最恰当的治疗方案。本研究尚存在样本量小，未进行进一步长时间随访的研究等不足，希望今后能进一步对介入再血管化治疗的患者进行术前及术后比较的研究。