2种固定方式对短节段颈椎前路椎间盘切除融合术后颈椎矢状位参数变化的影响

丁吉 ，程招军，张黎龙 ，徐宝山

脊髓型颈椎病和神经根型颈椎病会造成患者神经功能的损伤，严重影响患者生活质量，给患者及家属带来经济和精神负担［1］。颈椎前路椎间盘切除融合术（anterior cervical discectomy and fusion，ACDF）能有效地进行脊髓神经根减压，恢复颈椎曲度和稳定脊柱节段曲度，改善患者的神经功能症状，同时可很好地矫正颈椎后凸畸形，是治疗颈椎短节段脊髓型颈椎病和（或）神经根型颈椎病的经典术式［2］。有研究报道以颈椎前路桥形锁定融合器（ROI-C）为内植物的固定融合方式相比于以钛板+Cage 为内植物的固定融合方式在减少术后并发症方面具有优势［3-5］，但两者对于短节段ACDF 术后颈椎矢状位参数影响的研究较少。本文通过比较2种固定方式对短节段ACDF 术后颈椎矢状位参数变化的影响，探讨如何选择更有益于短节段脊髓型颈椎病和（或）神经根型颈椎病患者的手术方式。

1 对象与方法

1.1 研究对象 回顾性分析2017 年9 月—2019 年1 月于天津市人民医院脊柱一科因脊髓型颈椎病和（或）神经根型颈椎病行短节段ACDF 的59 例患者资料，其中男31 例，女28例，年龄23～71 岁，平均（47.17±11.95）岁，随访时间6～25 个月，平均12（7，15）个月。纳入标准：（1）因脊髓型颈椎病和（或）神经根型颈椎病入院接受短节段（节段数≤2）融合内固定术治疗的患者。（2）随访时间≥6 个月且随访资料完整者。排除标准：（1）先天性脊柱畸形及创伤性疾病患者。（2）精神疾病患者。由主治医师告知患者手术方式的方案选择及其利弊，由主治医师和患者共同决定最终手术方案。全部纳入病例由同一位20 年以上工作经验的副主任医师行ACDF 术切除患者病变椎间盘，置入内植物固定，根据术中接受的内固定方式将患者分组。钛板组39例，采用内固定融合器为钛板+Cage；ROI-C组20例，采用内固定融合器为ROI-C。

1.2 研究方法

1.2.1 随访及评估指标 患者于术后3、6、12及24个月时在门诊进行随访，包括询问病史，常规行颈椎正侧位X 线摄影检查，必要时完善颈椎CT 和颈椎MRI 检查。通过Picture Archiving and Communication Systems（PACS）系统测量C2～C7Cobb 角（Cobb 角）、C2～C7矢状位轴向距离（C2～C7sagittal vertical axis，C2～C7SVA）、手术节段 Cobb 角（Segment Cobb angle，SCobb角）。

1.2.2 颈椎矢状位参数及测量计算方法 数据均由对研究内容不知情的1 名脊柱外科医师和1 名放射科医师通过PACS系统测量。术前及末次随访时通过PACS系统于颈椎X线侧位片上测量并计算以下矢状位参数。（1）Cobb角：C2下终板垂线与C7下终板垂线的夹角。（2）C2～C7SVA：C2椎体的几何中心铅垂线至C7上终板后角的水平距离。（3）SCobb角：手术节段上位椎体的上终板延长线与下位椎体的下终板延长线之间的夹角。（4）ΔCobb 角：末次随访的C2～C7Cobb 角-术前C2～C7Cobb 角。（5）ΔC2～C7SVA：末次随访的C2～C7SVA-术前C2～C7SVA。（6）ΔSCobb角：末次随访的SCobb角-术前SCobb角。

1.3 统计学方法 采用SPSS 20.0统计软件进行分析。计量资料先通过Kolmogorov-SmirnovZ或Shapiro-Wilk 法进行正态性检验，符合正态分布的计量资料以均数±标准差（）表示，2组间均数比较采用独立样本t检验，组内前后比较采用配对t检验；非正态分布数据采用M（P25，P75）表示，组间比较采用非参数秩和检验；计数资料以例表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2 组患者一般资料比较 2 组年龄、性别、出血量、手术时间和手术节段的差异均无统计学意义（P＞0.05），见表1。

Tab.1 Comparison of general date of patients between the two groups表1 2组患者一般资料比较

2.2 2组颈椎矢状位参数比较 （1）组内比较：钛板组末次随访的Cobb 角和SCobb 角较术前均有明显增加，C2～C7SVA较术前减少（P＜0.05）；ROI-C组中末次随访SCobb 角较术前有明显增加（P＜0.05）。（2）组间比较：2组术前和末次随访的Cobb角、C2～C7SVA、SCobb 角差异均无统计学意义；2 组术前和末次随访中相应参数的差值ΔCobb 角和ΔC2～C7SVA差异均无统计学意义（P＞0.05），钛板组ΔSCobb 角较ROI-C 组更大（P＜0.05），见表2。2 组患者术前及末次随访时颈椎侧位X线片见图1。

Tab.2 Comparison of cervical sagittal parameters between the two groups表2 2组矢状位参数比较

3 讨论

Fig.1 Preoperative and final follow-up cervical lateral X-ray radiographs in titanium plate group and ROI-C group图1 钛板组和ROI-C组术前及末次随访时颈椎侧位X线片

3.1 2 种固定方式的ACDF 术的研究 颈椎病的相应临床表现主要是由于受累椎体及关节突退变、骨赘形成、椎间盘突出造成脊髓和（或）神经根受压所引起。临床上ACDF作为治疗短节段脊髓型颈椎病和神经根型颈椎病的经典术式，可有效地缓解患者神经功能症状和矫正后凸畸形的问题［6］。以钛板+Cage作为内植物固定融合的ACDF经典术式可改善颈椎曲度，恢复颈椎矢状位平衡状态，从而缓解神经功能症状［7］，但这种固定融合方式可能会给患者带来吞咽困难、异位骨化和异物感等并发症，影响其术后生活质量［8］。随着脊柱外科技术的不断发展和进步，经钛板+Cage 融合术改良的颈椎前路桥形锁定融合方式因能够提供足够的稳定性，避免植入物与颈前部软组织接触，以及降低术后吞咽困难和异物感的发生率而被广泛应用于单节段或双节段脊髓型颈椎病和神经根型颈椎病的治疗［9］。虽然目前已有大量的研究报道通过对比证实了ROI-C术后并发症的发生率低于钛板+Cage［10］，但是关于两者术后颈椎矢状位参数变化的对比却缺乏完善和全面的研究。故本研究主要探讨2 种内固定方式对短节段ACDF术后颈椎矢状位参数变化的影响。

3.2 2 种固定方式的ACDF 术对颈椎矢状位参数的影响 本研究发现钛板组末次随访的Cobb 角和SCobb 角较术前均有明显增加，C2～C7SVA 较术前有减少，ROI-C 组末次随访的SCobb 角较术前有明显增加，说明钛板组和ROI-C 组均能有效地矫正手术节段颈椎曲度，与Lu等［11］研究结果一致。末次随访时2组间Cobb角、C2～C7SVA和SCobb角差异无统计学意义，2 组间 ΔCobb 角和 ΔC2～C7SVA 差异亦无统计学意义，但钛板组ΔSCobb 角大于ROI-C 组，说明钛板+Cage 固定融合方式相比ROI-C 固定融合方式更利于恢复手术节段的颈椎曲度。根据生物力学分析其原因认为，钛板组中Cage具有较好的抗前屈作用，同时钛板的抗后伸和侧弯的能力比ROI-C 组更好，所以钛板组更易恢复短节段颈椎曲度。这种差异性本身也可能由术者选择Cage的大小所影响，由Cobb角的定义可知，椎间盘高度与相应节段的Cobb角大小密切相关，即椎间盘高度越高，该节段Cobb角越大，而患者退变椎间盘切除后置入的Cage大小直接决定了该节段椎间盘高度，即Cage大小间接影响了该节段Cobb 角的大小。缪健荣等［12］认为单节段颈椎融合术时可首先考虑钛板+Cage 的固定融合方式，该方式较ROI-C 的固定融合方式更有利于维持手术节段的颈椎高度，从而更好地维持颈椎前凸的状态。目前研究认为ROI-C组相对于钛板组优势主要在于手术时间和术中出血量更少，术后吞咽困难及相邻节段退变发生率更小［12］。然而本研究未发现2组的出血量和手术时间存在差异，因此认为2种固定融合方式对术中情况的影响没有差异，这可能与不同的研究中术者对于手术的熟练程度有关。本研究中纳入的脊髓型颈椎病和神经根型颈椎病均属于椎间盘退行性疾病，疾病的病理变化、病理状态是一致的，只是疾病的严重程度不一，疾病本身的病理变化并不能导致其术后椎间盘高度和颈椎曲度的变化。Yang 等［13］通过 Meta 分析发现 ROI-C 能降低术后吞咽困难的发生率，而钛板具有融合率更高、椎间盘高度重塑更良好以及颈椎曲度恢复更明显等优势，但钛板组更易造成颈部的软组织损伤、吞咽困难等并发症。对于手术疗效的评估，不仅需要考虑术后并发症，还应参考患者生活质量评分。本研究入选病例之前未就生活质量评分进行常规的数据收集，故此内容存在缺失，但是笔者参考了分析2种内固定方式对患者生活质量评分影响的相关文献，均表明2种内固定方式对患者的生活质量评分影响无明显差异［14］。

综上所述，钛板+Cage 和ROI-C 两种固定融合方式的短节段ACDF术均能恢复手术节段颈椎曲度并有效矫正后凸，虽然钛板组较ROI-C 组更有利于恢复手术节段的颈椎曲度，但是对于手术方案的选择还应将术后可能出现的并发症等纳入综合考量。