33例结节性筋膜炎高频超声图像特征分析

贾志红，郭为衡

结节性筋膜炎(nodular fasciitis,NF)是一种发生于深、浅筋膜的纤维母细胞和(或)肌纤维母细胞结节状增生的良性病变[1]。该病通常生长迅速，可造成肢体疼痛或麻木，甚至导致感觉障碍，又被称为假肉瘤性筋膜炎，临床易与软组织肿瘤混淆，甚至会被误认为软组织肉瘤。笔者对33例经手术后病理证实的NF患者的临床资料及声像图表现进行回顾性分析，总结NF的超声特征，以期提高超声医师对该病的认识。

1 临床资料

1.1 一般资料 收集2010-07至2019-08于我院就诊并手术后病理证实为NF的患者33例，其中男19例，女14例；年龄16～78岁，平均(49.0±11.8)岁，33例中8例出现有疼痛或压痛症状，其余患者无特殊不适。

1.2 仪器与方法 采用HDI 5000、HITACHI Preirus、SIEMENS ACUSON S2000、PHILIPS iU Elite、GE LOGIQ E9彩色超声诊断仪，实时线阵高频探头，频率5～12 MHz。选择仪器预设的浅表器官检查条件。观察肿物的大小、形态、边界、内部回声，后方回声等，CDFI观察肿物内部血流情况。

1.3 结果

1.3.1 肿物发生部位及生长层次 NF肿块通常较小，身体任何部位都可发病，其中上肢发病最为常见，其次为躯干、下肢等，本组上肢15例(45.5%)、躯干13例(39.4%)、下肢5例(15.1%)。NF生长层次一般位于皮下，也可生长于其他解剖层次上，临床上表现为单发迅速增大的皮下肿块，可活动，与皮肤无粘连，查体肿块界限不清。本组NF肿块生长于浅筋膜层25例(75.8%)，深筋膜层4例(12.1%)，肌肉组织内3例(9.1%)，关节内1例(3.0%)。

1.3.2 超声所见 33例NF患者中最大肿物为11.6 cm×7.8 cm×3.4 cm，最小为0.6 cm×0.5 cm×0.4 cm，平均最大径线(2.9±2.4)cm，形态多为椭圆形或梭形，根据NF 的内部回声结构可将其分为实性、囊实性和囊性三大类，本组病例中实性NF 26例(78.8%)，囊实性NF 4例(12.1%)，囊性NF 3例(9.1%)。不同类型肿物的形态、边界和后方回声如下表(表1)。

表1 结节性筋膜炎33例各型肿物形态、边界、后方回声情况 (例)

实性NF的平均长径为(1.53±0.61)cm，超声表现为均质低回声17例、低回声内伴条索样中高回声6例，中高回声内伴裂隙样或星状低回声3例(图1)；囊实性NF的平均长径为(7.25±2.91)cm，超声表现为囊性为主，内部见密集网格样回声2例，囊壁见多发中高回声凸起2例(图2)；囊性NF的平均长径为(5.47±0.96)cm，超声表现均为厚壁囊性无回声3例(图3)。“筋膜尾征”是NF 的常见超声特征，本组12例可见“筋膜尾征”(图4)。CDFI：本组23例NF多无血流信号，6例可见少量血流信号(图4)，4例可见较丰富血流信号(图2B)。

图1 实性NF超声表现A.均质低回声；B.低回声内伴条索样中高回声(箭所示)；C.中高回声内伴裂隙样或星状低回声(箭所示)

图2 囊实性NF超声表现A.囊性为主，内部见密集网格样回声；B.囊性为主，囊壁见多发中高回声凸起

图3 囊性NF表现为厚壁囊性无回声(箭头所示较厚的囊壁)

图4 部分NF可见筋膜尾征(箭头所示)

2 讨 论

NF又称假肉瘤性纤维瘤病，是一种形成肿物的纤维增生性病变，由肥大但一致性的纤维母细胞构成，结构疏松似组织培养样生长方式[2]。由美国病理学家Konwaler等于1955年首次报道[3,5]。本病在临床上并不少见[4]。发病机制目前尚不明确，可能与创伤、炎性反应及感染有关。可发生于任何年龄，多见于20～40岁，不同性别、种族及地域发病率无明显差异[5]。患者多以浅表肿物就诊，其特征性表现为生长迅速的皮下结节，病程多短于3个月，本组病例病程短于3个月者29例(87.9%)，与文献相符。临床偶有疼痛或压痛，可发生于所有的解剖部位，好发于上肢，本组15例(15/33，45.5%)，与文献相符；发生层次一般多位于皮下，也可发生于其他解剖层次上，如皮内[6]、肌内[7]、神经内[8]、血管内[9]、关节内[10]，属于罕见类型；本组位于皮下29例(87.9%)，肌内3例(9.1%)，关节内1例(3.0%)。

依据声像图表现NF可分为三型，即实性、囊实性及囊性。实性NF表现为均质低回声、低回声为主伴有条索样中高回声的混合回声、中高回声内伴裂隙样或星状低回声的混合回声，实性NF部分可见“筋膜尾”征；囊实性NF表现为囊性为主，内部见密集网格样回声或囊壁多发中高回声凸起的混合回声；囊性NF表现为厚壁的囊性无回声。NF的肿块内部多无血流信号，部分可见少量或较丰富血流信号。

临床工作中，大多数NF肿块触诊质地中等，活动度好，肿块周边可见点条样血流信号，内部血流不明显。文献[11]报道NF的弹性成像显像表现为2～4分，3分居多，也证明NF符合良性病变质地中等的表现。超声造影NF肿块一般表现为周边呈厚环样增强，逐渐向心性填充，部分肿块内部增强不完全，考虑与肿块内部有坏死有关。上述超声造影表现也与临床工作中NF 的二维和彩色血流图像表现相吻合。

NF从组织学上可分为黏液型、细胞型和纤维型，病变的组织学表现随病程进展，从早期活跃的黏液型过渡为细胞型至晚期成熟的纤维型，故病变中可包含不同的组织学类型，超声分型可以认为与组织学分型有一定的相关性。

NF需与纤维肉瘤、脂肪瘤、神经源性肿瘤鉴别，囊性变时还需与滑囊炎鉴别。需要注意的是，纤维肉瘤好发于四肢筋膜下或肌肉内，多为无痛性包块，超声表现为肌肉内实性不均质低回声，体积较大，血流丰富，而NF肿块多有压痛。脂肪瘤则多数为多发，呈均质中高回声结节，部分脂肪瘤内部可夹杂条索样回声。NF的“筋膜尾征”易与神经源性肿瘤的“鼠尾征”混淆，但是“鼠尾”多较“筋膜尾”粗大，而且神经源性肿瘤一般与神经关系密切，横切面呈“筛网状”，仔细寻找不难鉴别。尤其需要注意的是囊性NF与滑囊炎图像特征相仿，但是滑囊炎有明显包膜，壁薄，内部可见增厚滑膜，CDFI：周边及内部可见血流信号，囊性NF则多为厚壁囊性结构，内部无血流信号。

综上所述，依据NF病变进展迅速之特点、特定的生长层次，结合超声图像的特异性，超声对皮下型NF肿块有其独特的诊断价值，可以为临床提供初步诊断，指导后续治疗，对于罕见类型的NF尚需更多的资料积累经验。