胸部超声降钙素肺部感染评分法对呼吸机相关性肺炎的诊断价值

朱 倩，杜 娟，黄小英，文大林，罗 莉，彭晓玉，甘 平，唐 昊

当前呼吸机相关性肺炎(ventilator-associated pneumonia,VAP)的诊断主要依靠临床症状、影像学检查、微生物学标准等[1-4]。2014年开发了一个预测VAP的评分系统—胸部超声降钙素肺部感染评分(chest echography and procalcitonin pulmonary infection score，CEPPIS)，把临床常用的判断细菌感染的指标降钙素原和评估肺部状态的肺部超声检查纳入评分系统，并发现CEPPIS评分和VAP相关性好，可以预测VAP的发生[5-7]。本研究回顾性分析2016-01至2018-12陆军特色医学中心ICU 收治的机械通气患者临床资料，旨在评估CEPPIS对VAP的诊断效能，为重症患者的救治提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 共纳入患者144例，平均(54.4±21.5)岁，男93例，女51例。其中创伤42例，内科疾病42例，非创伤外科术后患者60例。SAPS Ⅱ评分(46.11±14.04)分，平均机械通气时间(10.58±6.25)d，死亡25例(17.4%)，平均ICU住院时间(10.8±6.9)d。纳入标准：年龄>18岁，机械通气时间>48 h；非慢性阻塞性肺气肿急性发作；入ICU时无肺部感染或其他部位的感染。患者按照痰液涂片和培养结果，分为微生物学确诊VAP组和对照组，其中微生物学确诊VAP组人数71例，对照组73例。

1.2 方法 收集两组患者人口学资料(年龄、性别、BMI、入院诊断、SAPS Ⅱ评分)，入院诊断按照创伤、内科疾病和非创伤外科疾病三类，创伤患者记录ISS评分。统计两组入ICU住院期间的感染症状(如体温、痰液性状、氧合情况)、痰液涂片、培养检查、降钙素原、血常规检查，胸部超声及胸部X线片检查结果，记录预后指标(病死率、机械通气时间和ICU住院时间)。以痰液培养微生物结果作为诊断VAP的金标准，采用ROC曲线分析评估CPIS评分表、CEPPIS评分与降钙素原(procalcitonin，PCT)诊断VAP的效能。

1.3 相关定义 (1)微生物学确诊VAP的标准：痰液培养结果为院内感染相关的病原菌且细菌数量>105/ml[1]；(2)PCT标准：PCT>1 ng/ml；(3)肺部超声诊断VAP标准：新出现的肺部实变或胸膜线异常，部分伴有B线和胸腔积液；(4)临床肺部感染评分(clinical pulmonary infection score，CPIS)标准：体温、白细胞计数、氧合指数、气管分泌物、胸部X线片、痰培养六个指标，评分>6分诊断为VAP[1]；(5)CEPPIS：气管分泌物、降钙素原、痰液培养、体温、胸部超声浸润影像、氧合指数6个指标，评分>5分确诊为VAP[5]。

2 结 果

2.1 人口学资料和临床资料(表1) 两组患者男性数量、年龄、BMI、入院诊断、SAPS Ⅱ评分、创伤患者ISS评分之间对比，无统计学差异。微生物学确诊VAP组机械通气时间、平均ICU住院时间多于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。微生物学确诊VAP组病死率(19.72%)高于对照组(6.85%)，差异有统计学意义。

表1 微生物学确诊VAP组与对照组的人口学资料和临床资料比较

2.2 微生物学确诊VAP组痰液培养结果 数量最多的前三种分别为，鲍曼不动杆菌21例(29.6%)，肠杆菌属12例(16.9%)，肺炎链球菌10例(14.1%)。其次为铜绿假单胞菌8例(11.27%)，甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌5例(7.04%)，流感嗜血杆菌9例(12.68%)，嗜麦芽窄食单胞菌6例(8.45%)。

2.3 单因素和多因素分析(表2) 年龄、性别、BMI、SPAS Ⅱ、创伤疾病、内科疾病和非创伤外科疾病与VAP的发生风险无相关性(P>0.05)，机械通气时间、ICU住院时间与VAP发生有相关性(P<0.05)。

表2 纳入患者VAP风险单因素和多因素回归分析

2.4 CEPPIS、CPIS评分、PCT对VAP的诊断价值 CPEEP>5诊断VAP的ROC面积为0.846(95%CI：0.775～0.916，P=0.001)，高于CPIS>6 ROC面积0.713(95%CI：0.625～0.800，P=0.001)和PCT>1ng/ml ROC面积0.557(95%CI:0.463～0.652,P=0.048)。见图1。

图1 CEPPIS、CPIS评分及PCT诊断VAP的ROC曲线

3 讨 论

2014年，Giovanni等[5]对221例ICU患者进行分析，发现CEPPIS评分比CPIS评分更能有效预测VAP。2017年Zhou等[6-8]分析了2个综合ICU的124例VAP患者，结果显示最新诊断方法(肺部超声联合PCT)诊断VAP的敏感度为96.7%，显著高于肺部超声(85.2%)和PCT(73.8%)。

当前，VAP的诊断主要依靠临床症状、影像学检查、微生物学标准和生物标记物[9-13]。Pugin等[12-17]制定的CPIS评分,虽然与VAP诊断具有一定的相关性,但与病理诊断比较,CPIS评分标准的敏感性和特异性有限。虽然胸部X线片是诊断VAP的常用方法，但受患者体位、呼吸动度以及中心静脉和气管插管等的影响，床旁胸部X线片的质量常常不佳[12, 18, 19]。胸腔积液、肺泡出血、肺不张、胃内容物误吸和充血性心力衰竭等影像学改变，很容易被误诊为VAP，所以从影像学上很难区分非感染性和感染性肺浸润，这些情况可能会影响VAP的诊断[7, 20, 21]。

最近的Meta分析数据显示，床旁重症肺部超声检查诊断VAP的敏感度为94%，特异度为96%，均优于CPIS评分[18, 22]。且床旁重症肺部超声检查操作方便，可以根据患者的症状对患者肺部情况进行动态检查，评估肺部通气情况，以更好地发现新出现的感染病灶。采用呼吸道分泌物定量培养作为判定标准的原因，是因为下呼吸道痰液培养结果最能够反映VAP的发病机制和病理生理，且有利于早期针对性使用抗生素,改善患者预后。但痰液培养耗费时间长，而临床实际应用需要快速简单有效的诊断工具。

新的CEPPIS评分的优点在于引入了最新的重症肺部超声诊断技术和对院内VAP感染病原菌公认诊断敏感度高的降钙素原指标，它是临床常用的诊断细菌感染的检验指标，在VAP患者中显著升高。多个研究结果显示，降钙素原对于细菌感染，尤其是院内VAP感染常见的耐药细菌的敏感性是高于CPIS评分中的白细胞指标的[14, 15, 17, 22]。脓毒症指南建议采用降钙素原动态变化指导抗生素的治疗方案，与VAP指南中早期诊断的目的在于早期使用抗生素治疗是一致的[1, 23, 24]。

本研究表明，基于肺部超声和降钙素原的综合诊断评分(CEPPIS评分)，可能是一个更有前途的VAP诊断工具。CEPPIS评分的参数，都是基层医院ICU容易获得和实施的指标，有利于CEPPIS的推广和VAP的早期诊断。早期识别、诊断的目的在于早期干预、治疗VAP，进一步帮助医师早期使用抗生素，改善VAP患者的预后[22, 23]。

本研究为回顾性研究，具有一定的局限性，应该进行前瞻性的队列研究，严格纳入排除标准和实验流程的管控，才能提高研究结果的可靠性。此外，超声、PCT诊断VAP的截断值标准存在争议，应该进一步纳入研究患者数量，采用logistic回归系数作为截断值或者作为分数值，这样才能增加其准确性。