幼年巨大型黄色肉芽肿1例

林杨杨，左海亮，赵 丽，刘欣欣，秦 蓓，李钦峰

幼年黄色肉芽肿(juvenile xanthogranuloma，JXG)又称痣样黄色内皮瘤(nevoxanthoendothelioma)，是一种具有自限性的良性组织细胞肿瘤，由Adamson[1]于1905年首次报告，主要发生于婴幼儿及儿童，临床非常罕见。笔者对我院皮肤科收治的1例JXG 患儿的临床特征及病理表现进行总结，旨在对临床医师避免漏诊及误诊提供借鉴。

1 病例报告

患儿，女，4个月，因左上肢黄红色肿物2个月，于2018年2月至天津市儿童医院皮肤科就诊。家属主诉，患儿出生后2个月左上肢无明显诱因出现一个黄豆大淡红色结节，近期肿块逐渐增大，无红肿热痛(图1A)。发病后患儿精神、食欲、睡眠及大小便均正常，父母非近亲，家族无类似病史。左上肢见直径2.5 cm的黄红色半球形肿块，突于皮面，质地坚韧，边界清楚，结节中央可见暗褐色的结痂；Darier征阴性，黏膜未见异常。体格检查：发育正常，营养良好，全身浅表淋巴结未触及肿大，系统检查未见异常；眼科检查未见明显异常。实验室检查：血、尿常规、肝肾功能、血糖、血脂均未见明显异常。胸部X线片及腹部超声未见明显异常。组织活检：局部麻醉下钻取患儿部分皮损组织用4%甲醛溶液固定并用石蜡包埋后，将其切为5 μm的切片并行苏木精和伊红(HE)染色，脱蜡至水后，进行免疫组化染色(图1B、C)，HE染色示表皮大致正常，真皮全层见致密的组织细胞浸润，夹杂嗜酸性粒细胞浸润，部分区域组织细胞胞质淡而空，核较小，呈圆形或短梭形，未见Touton细胞、多核巨细胞，免疫组化提示CD68(+)、CD163(+)、cycinD1(+)、CD1a(-)、S-100(-)；特殊染色：PAS染色未见真菌菌丝。病理诊断：考虑JXG。因本病具有自限性，未予特殊治疗，建议出院后随访。6个月后，家属要求再次进行病理活检，术后病理示：真皮内可见大量组织细胞弥漫性浸润，其间可见大量泡沫状组织细胞浸润，并有Touton巨细胞散在分布(图1D)。结合病灶大小及病理出现典型的Touton巨细胞，最终诊断：巨大型JXG。继续随诊观察，随访至2020-02，皮损渐消退，其他系统检查未见明显异常。

图1 幼年巨大黄色肉芽肿患者皮损表现及病理特点A.左上肢直径2.5 cm的黄红色半球形肿块，突于皮面，质地坚韧，边界清楚，结节中央可见暗褐色的结痂; B.真皮全层见致密的组织细胞浸润，夹杂嗜酸性粒细胞浸润(HE，×400)；C.CD68(+)免疫组化(×400)；D.真皮内可见大量组织细胞弥漫性浸润，其间可见大量泡沫状组织细胞浸润，并有Touton巨细胞散在分布(HE，×400)

2 讨 论

JXG属于非朗格汉斯细胞组织细胞增生的一种[2]，是一种极为罕见良性疾病，病因尚不明确，本病相关文献仅为个案报道。90%的JXG患者为儿童，男女比例为1.5∶1，成年患者无性别差异。皮损常发生于6个月以内婴儿，但有10%～20%出生时即可发现，好发于头面部、躯干及四肢，为隆起性黄色皮肤丘疹或结节，数量1个至数个不等，边界清楚。单发结节较大，多发结节较小，质地较柔软[3]。本例病灶较大，直径达2.5 cm，文献[4]报道非常少见。结节一般在患儿2～6岁时自然消退，可遗留少许色素沉着，但成人常较持久。本病绝大多数单独发生于皮肤[5]，但也可累及身体其他器官，如眼、中枢神经系统、肝脏、肾脏及口腔黏膜等[6-8]，累及皮肤以外组织和器官称为系统性JXG[9]，儿童JXG最常见受累的部位是眼睛[10]，可波及睫状体严重者导致失明，本例随访2年未见除皮肤外的其他系统受累。

本病临床鉴别诊断主要包括朗格汉斯细胞组织细胞增多症(langerhans’cell histiocytosis，LCH)、良性头部组织细胞增多症(benign cephalic histiocytosis，BCH)、肥大细胞瘤(mastocytoma)、泛发性发疹性组织细胞瘤(generalized eruptive histiocytoma，GEH)及结节性黄瘤(xanthomatuberosum，XT)等。肥大细胞瘤在摩擦后出现风团，组织病理中可见肥大细胞。而多核巨细胞和泡沫细胞可以鉴别JXG和BCH、GEH。LCH免疫组化S-100蛋白和CDla均阳性，且可以通过电镜检测到Birbeek颗粒。XT常有脂质代谢紊乱，好发于关节及四肢伸侧，皮损较少自行消退。

由于JXG发病率非常低，临床表现缺乏特异性，容易误诊，确诊主要根据病理结果。多数患者皮损较浅表，仅局限于真皮层，其组织病理改变具有特征性，多由组织细胞、淋巴细胞、嗜酸性粒细胞、泡沫细胞及典型的Touton巨细胞等浸润组成，巨细胞细胞核可成花环状排列，但早期皮损中Touton巨细胞和泡沫细胞少见或无[11-13]。免疫组化CD68阳性，而S100和CD79均阴性，但也有极少数S100阳性的报道[14,15]。本例患儿第1次活检符合本病早期病理改变，6个月后第2次活检符合本病经典型病理改变，体现了JXG皮损中组织细胞随时间推移不断成熟的过程[16]。通过皮肤镜下检查，可对JXG皮损进行分期和预后判断，同时可作为随访的一项重要检查手段[17]。JXG病程一般较长，易引起患儿家长焦虑情绪，但JXG具有自限性，在确诊本病后观察和随访是最佳策略[18]，因此，对于无系统受累的患儿，应加强与家属沟通解释，尽量避免激进的侵袭性治疗，皮损多于1～5年自然消退。