军事训练伤致鼓膜穿孔22例耳内镜辅助治疗体会

李菊兰

近几年，部队始终把备战打仗作为第一要务、把军事训练摆在战略位置。军事训练任务不断增加，官兵训练伤病也有上升趋势[1]。某些军事训练受伤可能导致鼓膜穿孔，大多数穿孔可自行愈合，但穿孔超过6个月不愈合者如不及时进行手术修补治疗，会导致细菌循外耳道进入鼓室腔，引起黏膜肿胀和感染，反复流脓，严重影响官兵正常生活和训练。我科自2009-02至2019-02采用耳内镜治疗22例鼓膜军事训练伤，取得较好效果。

1 临床资料

1.1 一般资料 22例(22耳)，年龄18～32岁，平均年龄20.5岁，均为男性。左耳13例，右耳9例，均为军事训练后鼓膜紧张部穿孔，伤后超过6个月鼓膜未愈合，穿孔直径 1～6 mm，其中小穿孔(<3 mm)6例，中等穿孔(3～5 mm )12例，大穿孔(>5 mm) 4例。均入院行鼓膜手术修补。

1.2 方法

1.2.1 术前评估 要求干耳时间超过1个月，鼓膜贴补试验气骨导差消失，术前Valsalva法评估耳咽管通畅。颞骨CT示：乳突、鼓室及听骨链周围无软组织影。

1.2.2 手术方法 患者均在全麻下行耳内镜鼓膜修补术，采用STORZ内镜摄录显示系统，国产00耳内镜，耳内镜直径4 mm。术前无菌棉球堵塞外耳道，消毒铺巾后取出棉球，以75%乙醇棉条消毒外耳道，并去除耳道分泌物，以过氧化氢、生理盐水彻底冲洗耳道。术中先行探查鼓室内情况，军事训练伤鼓膜穿孔一般鼓室内无肉芽组织及听骨链破坏。显微钩针仔细勾除穿孔边缘瘢痕做移植床。小穿孔取耳垂下脂肪颗粒(选取稍大完整颗粒)活塞样嵌顿于新鲜穿孔缘中间(图1A、B)。中等及大穿孔则沿耳屏内侧距耳屏尖部5 mm处(以利术后保留耳屏形态)切开，切开耳屏软骨，切取一块比穿孔面积稍大的带软骨膜的全厚软骨。将锤骨柄下部与鼓膜分离，修剪软骨，使软骨膜比软骨稍大，软骨上份修出一道凹槽以嵌顿锤骨柄，将软骨凹槽对准锤骨柄嵌顿使整个带骨衣软骨骨衣面朝外，内置于穿孔内侧，软骨膜与穿孔缘接触或穿孔缘覆盖软骨膜。外耳道内填塞金霉素明胶海绵颗粒，外耳道外段填压碘仿纱条，预防术后感染。

1.2.3 术后换药 术后第5天抽取外耳道内碘仿纱条，嘱尽量保持外耳道干燥，术后第6天出院。以盐酸左氧氟沙星滴耳液耳液，1次/d，共2周，术后1、3个月来院复查，采集鼓膜图像留底。术后6个月复查纯音测听。

1.3 结果 术后1个月复查22例(22耳)鼓膜均愈合，治愈率100%。术后3个月复查，均无鼓膜再穿孔(图1C)，无耳内分泌物及其他特殊不适。术后6个月复查听力，气骨导差均<15 dB，且鼓膜形态好。

图1 耳内镜下修补军事训练伤致鼓膜穿孔A.修补术前；B.修补术中；C.修补术后3个月

2 讨 论

本组22例(22耳)经耳内镜下治疗鼓膜军事训练伤行鼓膜修补术均成功治愈。与杨启梅等[2]总结了228例耳内镜下鼓膜修补术患者手术成功率为94.21%基本一致。耳内镜下治疗鼓膜穿孔方法简单易行，手术成功率高。多个研究均证实小穿孔可以自体脂肪修补[3，4]，中大穿孔以软骨修补术后鼓膜形态好[5，6]，听力恢复好。本组22例耳内镜手术治疗后鼓膜形态恢复良好，术后气骨导差均<15 dB，与文献[7]报道基本一致，证实该术式术后鼓膜活动度良好。

笔者认为，耳内镜下治疗鼓膜穿孔应注意以下几点：(1)术者除了熟练掌握手术技巧，术前适应证的评估也非常重要，术前干耳时间要超过1个月，才能彻底消除鼓室黏膜肿胀；(2)鼓膜贴补试验气骨导差消失，建议有经验的医师进行贴补试验操作并由同一听力技师进行鼓膜贴补前后的气导听力测试；(3)采用捏鼻鼓气Valsalva法检测耳咽管是否通畅[8]，若评估未通畅，嘱患者自行练习，直到可自行或医师能听见穿孔侧气流声；(4)需经颞骨CT显示乳突、鼓室及听骨链周围无软组织影。通过上述条件筛选才能保证耳内镜手术效果，尤其是初学者必须建立首例成功的信心。耳内镜视野清晰，可多个角度观察耳道及鼓膜情况并进行相应操作及治疗[9]。本组使用手术摄录显示系统设备可与常用的鼻内镜摄录系统通用，值得各队属医院耳鼻喉科推广。

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