MRA 联合DWI对急性脑卒中动脉狭窄的诊断价值

董玉茹，张步环，刘前超，梁 ，刘腾腾，李 娜，彭雪辉

脑卒中，又称脑血管意外(cerebrovascular accident, CVA)，是我国成年人致死、致残的首位病因，具有发病率高、致残率高、病死率高和复发率高的特点[1]。因大脑中动脉 (middle cerebral artery, MCA)、基底动脉(basilar artery, BA)的狭窄、斑块常导致前、后循环血供不足，中度、重度狭窄者的卒中发生风险高，卒中预后差，患者病死率高达70%[2, 3]。因此，早期预测、早期诊断、早期治疗对减少卒中事件的发生意义重大。随着医学影像技术的不断发展，磁共振血管成像(magnetic resonance angiography, MRA)和弥散加权成像(diffusion weighted imaging, DWI)检查成为临床脑血管疾病常用的检查方法，且两者各有优劣势。本研究旨在探讨MRA联合DWI序列在急性脑卒中动脉狭窄的诊断价值。

1 对象与方法

1.1 对象 收集解放军总医院第三医学中心2015-03至2018-03因卒中起病行高分辨磁共振血管成像(high resolution magnetic resonance angiography， HR-MRA)检查的受检者80例，其中男61例，女19例，年龄30～89岁，平均(61.70±12.41)岁。对所有研究对象颅脑进行DWI、3D TOF MRA和HR-MRA序列扫描。纳入标准为起病4.5～72 h，MR平扫确定急性期。排除标准：身体内置入金属异物。

1.2 检查方法 采用德国西门子公司 3.0T Trio Tim超导型MR扫描仪检查，最大梯度场强60 Mt/m，患者取仰卧位，头部固定于十六通道头相控阵线圈，扫描时嘱患者头部不能旋转。首先对全脑进行DWI扫描，之后进行3D TOF MRA和HR-MRA扫描。定位线定位在左、右眉弓连线。具体扫描方法：平行于胼胝体上缘至枕骨大孔处确定横轴位的扫描平面，行3D TOF MRA亮血技术扫描，如图1所示。以3D TOF MRA为参照，垂直于基底动脉确定横轴位的扫描平面，行基底动脉HR-MRA黑血技术扫描，如图2所示。以3D TOF MRA为参照，垂直于双侧大脑中动脉确定扫描平面，行双侧大脑中动脉HR-MRA黑血技术扫描，如图3所示。磁共振扫描成像序列参数如表1。

图1 颅脑3D TOF MRA技术扫描A.颅脑定位像；B.颅脑3D TOF MRA图像

图2 颅脑基底动脉HR-MRA技术扫描A.颅脑3D TOF MRA定位像；B.基底动脉HR-MRA图像

图3 颅脑大脑中动脉HR-MRA技术扫描A.颅脑3D TOF MRA定位像；B.大脑中动脉HR-MRA图像

表1 DWI、3D TOF MRA和HR-MRA序列的扫描参数

1.3 统计学处理 采用SPSS 17.0软件进行数据统计分析。计数资料以绝对数和率(%)表示，灵敏度、特异度均采用%表示。

2 结 果

2.1 基底动脉 MRA诊断为基底动脉狭窄的灵敏度、特异度、准确率分别为50.00%、96.87%和87.50%，MRA联合DWI检查，诊断为基底动脉狭窄的灵敏度、特异度、准确率分别为75.00%、96.87%、92.50%，后者灵敏度和准确率均高于前者(表2、3)。

表2 MRA与HR-MRA诊断基底动脉结果比较

表3 MRA联合DWI与HR-MRA诊断基底动脉结果比较

2.2 大脑中动脉 MRA诊断为大脑中动脉的灵敏度、特异度、准确率分别为63.15%、70.49%和68.75%，MRA联合DWI诊断为大脑中动脉的灵敏度、特异度、准确率分别为89.47%、86.88%、87.5%，联合诊断各项指标均高于MRA诊断(表4、5)。

表4 MRA与HR-MRA诊断大脑中动脉结果比较

表5 MRA联合DWI与HR-MRA诊断大脑中动脉结果比较

3 讨 论

脑血管狭窄是诱发脑卒中的主要原因。DSA为最经典的血管成像技术，能清晰显示出血管狭窄程度及侧支循环状态，被认为是检查血管狭窄的“金标准”，但是该种方式为有创检查且费用高，无法将其普遍运用在临床中。HR-MRA是一种血管成像新技术，HR-MRA判断颅内血管狭窄主要集中于MCA及BA。已有研究结果表明HR-MRA评价中重度狭窄及闭塞与DSA有良好的一致性[2, 3]。此外，HR-MRA不仅可以显示动脉狭窄程度，还可以明确斑块的相对位置，判断斑块特性[4, 5]，在颅内大动脉检查中得到应用，由于地区和经济差异，HR-MRA技术无法普及，因此需要借助其他手段检查。

MRA可以清晰地显示颅内血管影像，明确脑动脉狭窄的位置、长度、范围，既可以检查基底动脉远端、大脑中动脉近端，也可以准确评估近侧血管情况，且没有放射性损害[6]，与DSA相比，MRA对动脉狭窄的诊断有较高的敏感性和特异性[7]。但是MRA扫描时间长，易受到患者血管走向、血流流动速度等因素的影响，使得血管成像检查结果出现误差[8]。HR-MRA可以直观地观测颅内动脉管壁结构，可以填补MRA检查的空白，弥补MRA对血管壁显示不佳的缺点，对高危人群进行检查，评价其血管状态，MRA与HR-MRA的联合应用对脑卒中患者血管狭窄部位可能更有意义，相比于单独MRA检查，可以提供更多的信息，为临床综合评价患者疾病状态以及进一步治疗提供一定的依据和参考。

DWI技术实际上是常规MRI技术的升级技术，可准确测量脑梗死患者梗死范围，对超早期病灶十分敏感，可清楚准确地显示出螺旋CT无法显示的24 h内的新发梗死病灶[9]。脑缺血早期血管闭塞，机体大脑细胞缺氧，脑细胞中酶活性降低导致K+、Na+、Cl-及ATP酶等离子泵衰竭，破坏细胞内外离子平衡，H2O含量上升，脑部组织易形成脓毒性水肿，弥散功能下降。DWI可以对活体组织中的分子运动进行检测，这样通过水分子运动即可反映出机体的组织功能，可以检测出MRA 无法检测到的血管源性水肿，因此对早期脑缺血的改变较为敏感[9, 10]。

临床实践中及早准确定位病变血管，明确血管壁结构，可为患者预防卒中发展和制订个性化举措争取了时间，进一步减少卒中风险。特别是大脑中动脉、基底动脉中、重度狭窄引起的CVA患者，术前确诊病因及狭窄位置，对手术成功率较为重要。本文探究MRA联合DWI检查对脑血管狭窄诊断，研究结果表明，MRA联合DWI检查的灵敏度、准确率高于单一的MRA检查，由于MRA 与DWI检查互补，检查的准确性与HR-MRA差别小，所以在没有HR-MRA序列的地区，可以将MRA联合DWI检查推广，具有较高的临床价值。