糖尿病合并卒中相关性肺炎患者支气管镜辅助吸痰的疗效

呼 玮，陈 谨

随着社会老龄化的发展，脑卒中患者越来越多，我国每年新发卒中患者可达200万例。卒中相关性肺炎(stroke-associated pneumonia,SAP)是卒中后常见并发症，发生率为5%～30%[1]。SAP与糖尿病有着密切的关系，多项研究显示糖尿病是SAP的独立危险因素[2,3]。一方面，长期高血糖环境利于细菌生长、增殖和细菌生物膜形成[4]。高血糖及胰岛素分泌减少可引起弥漫性肺部微血管损伤导致的肺部循环障碍，同时抑制白细胞的驱化及吞噬能力，导致机体免疫系统功能降低[5-8]。故增加了卒中后发生SAP的风险[9]，并且为抗感染带来困难。此外，高血糖引起的高血浆渗透压，还可导致肺泡壁充血、水肿及增厚，而加重对气体交换的影响，易导致患者呼吸衰竭的发生[10]。另一方面，SAP激发的应激反应会导致体内儿茶酚胺类物质大量释放和糖皮质激素紊乱，胰岛素抵抗，诱发血糖的升高[11]。糖尿病合并SAP患者不利因素相互作用，形成恶性循环，易导致重症肺炎的发生，给治疗带来了困难，故治疗时间长，病死率高[12-17]。目前临床主要给予抗感染、吸痰管吸痰及降糖治疗，但因痰液无法充分引流，影响了治疗效果。支气管镜吸痰技术已广泛应用于临床，医师可以在直视下通过声门，顺利进入下气道远端，充分引流痰液及食物残渣，能否利用支气管镜吸痰的优点提高抗炎效果，打破恶性循环？本研究观察了支气管镜辅助吸痰在糖尿病合并SAP患者的治疗效果。

1 对象与方法

1.1 对象 选取2017-07至2018-12因SAP合并糖尿病于我院住院治疗患者86例临床资料进行回顾性分析。根据治疗中吸痰治疗方式不同分为两组，吸痰管吸痰(常规组) 66例，支气管镜吸痰(干预组)20例，干预组操作前取得气管镜操作知情同意并签署知情同意书。常规组男30例，女36例，平均(83.1±7.6)岁。干预组男11例，女9例，平均(84.4±7.3)岁。两组性别、年龄等一般资料比较无统计学差异，具有可比性。

所有患者经胸部电子计算机断层扫描(computed tomography，CT)、头颅CT(或头颅核磁)扫描，符合2014年颁布的卒中并发肺炎共识(pneumonia in stroke consensus，PISCES)中SAP诊断标准[18]。并同时符合2017美国糖尿病协会(American Diabetes Association，ADA)糖尿病诊疗标准指南中糖尿病的诊断标准。排除标准：肺炎出现于脑卒中发生前的患者；合并开放性肺结核、肺部肿瘤患者；凝血功能障碍、合并严重心血管系统疾病(如急性心肌梗死、严重心律失常)而不能耐受支气管镜操作或吸痰管吸痰者。

1.2 方法 按照SAP诊治中国专家共识[19]及ADA糖尿病诊疗标准指南(2017版)[20]，给予抗感染治疗，同时给予吸氧、化痰药物，控制血糖及对症支持治疗。常规组在上述治疗基础上给予吸痰管按需吸痰，患者诉有痰不易咳出，或听诊肺部有大水泡音时给予吸痰。

干预组在上述基础治疗、按需吸痰管吸痰基础上给予每周1～2次支气管镜吸痰治疗。方法如下：按照中华医学会可弯曲支气管镜临床应用指南进行气管镜操作。术前完善相关检查，签署知情同意书，给予2%利多卡因雾化吸入局部麻醉。采用Olympus BF-P60型支气管镜常规经鼻插入，经声门进入各级支气管，直视下充分吸引分泌物、食物残渣，并留取肺泡灌洗液做细菌培养及药敏实验。

1.3 观察指标 比较两组患者抗炎疗效、痰培养阳性率、抗生素使用时间、抗菌药物使用强度、住院时间、住院花费、不良反应等指标。以抗菌药物临床应用指导原则判定抗炎疗效：治愈，抗炎1周后，患者的临床症状及生命体征完全消失，实验室检查以及病原学检查均显示阴性；显效，抗炎1周后，患者的临床症状及生命体征基本消失，病情显著好转，实验室检查以及病原学检查有一项结果显示阴性；无效，治疗1周后，患者疗效未达到上述标准。以治愈+显效计算总有效率。

2 结 果

2.1 总有效率比较 治疗期间，干预组给予患者每周1～2次支气管镜吸痰治疗。每人平均行气管镜(1.6±0.6)次，每次平均间隔(7.8±2.3)d。常规组治愈26例，显效23例，无效17例，总有效49例，总有效率为74.2%；干预组治愈15例，显效5例，无效0例，总有效20例，总有效率为100.0%；干预组总有效率高于常规组，差异有统计学意义(χ2=4.899，P=0.027)。

2.2 痰培养阳性率比较 常规组痰培养阳性18例(其中大肠埃希菌7例，肺炎克雷伯菌3例，金葡菌4例，绿脓杆菌2例，粪球菌1例，纹带棒状杆菌1例)，培养阳性率27.3%；干预组痰培养阳性14例(其中大肠埃希菌5例，肺炎克雷伯菌3例，金葡菌4例，绿脓杆菌1例，粪球菌1例)，培养阳性率70.0%，干预组痰培养阳性率高于常规组，差异有统计学意义(χ2=11.993，P=0.001)。

2.3 抗菌药物使用时间、使用强度、住院时间、住院费用比较 干预组抗菌药物使用时间、使用强度、住院时间、费用均低于常规组，差异均有统计学意义(P<0.05，表1)。

表1 两组糖尿病脑卒中合并肺炎患者抗菌药物使用时间、使用强度、住院时间、住院费用比较

2.4 不良反应发生情况比较 两组治疗过程中均未出现咯血、恶性心律失常等严重不良反应。

3 讨 论

糖尿病合并卒中相关性肺炎患者中，吞咽困难、呛咳误吸在疾病的发生、发展中起着重要作用。目前临床中主要采取抗感染、吸痰管吸痰、降糖等综合治疗手段。但吸痰管吸痰时医师往往无法顺利将吸痰管经过声门送至下气道远端感染严重及痰液较多部位，无法充分引流痰液及食物残渣，而影响抗感染效果。另外，经吸痰管收集的痰液易受到口咽、气道常驻菌污染，会影响痰培养及药敏结果的准确性，进而影响对抗菌药物的选择与调整，从而影响抗感染效果。所以，选择一种能更加充分有效引流下气道痰液、且留取合格痰培养的方法对于成功治疗SAP合并糖尿病患者具有非常重要的临床意义。

本研究发现，糖尿病合并SAP患者的痰培养阳性率，常规组27.3%，干预组为70.0%，后者明显高于前者。分析原因为传统吸痰管吸痰时，操作者仅凭经验，无法在直视下控制吸痰管通过声门顺利到达支气管远端感染部位，不能获得准确的病原学结果。而支气管镜吸痰是一种安全的呼吸内镜技术，可以通过内镜观察系统在直视下顺利进入下气道远端感染严重及痰液脓稠部位，直接留取痰液，并对黏膜充血严重处进行肺泡灌洗及刷片，以进行对痰液的培养及检查。避免了吸痰管吸痰留取痰培养时上气道常驻菌对培养结果的影响，提高了痰液培养阳性率。

本研究还发现，干预组抗菌药物使用时间[(8.3±1.9)d]少于常规组[(11.0±8.0)d]，干预组抗菌药物使用强度[(10.2±3.2)DDD]低于常规组[(13.5±8.0)DDD]。分析原因为在糖尿病合并SAP的发生、发展中，吞咽困难和呛咳误吸起着非常重要的作用，患者吸入的食物残渣，对气道黏膜产生了物理、化学性刺激，并使外界细菌入侵，而高血糖状态不仅为细菌提供了良好的繁殖环境，还抑制了机体自身的免疫功能。吸痰管吸痰时，因吸痰管无法顺利到达感染部位，导致下气道痰液及食物残渣无法充分引流，支气管镜可以顺利进入下气道远端，充分吸引痰液及食物残渣，减轻细菌负荷，利于对感染的治疗，同时可以明显提高痰培养阳性率，更加有针对性地调整抗菌药物的使用，所以明显减少了患者抗生素使用时间，降低了抗生素使用强度。

此外，本研究发现，干预组平均住院时间短于常规组，平均住院花费少于常规组,总有效率明显高于常规组，均说明采用支气管镜吸痰效果很好。支气管镜吸痰时常规给予利多卡因局部麻醉，减少了吸痰管吸痰时对口咽及声门周围组织的刺激，减少了呕吐，黏膜损伤、出血、声门水肿等不良反应，提高了患者的舒适度。随着支气管镜技术的完善及材料的改进，安全性也越来越高。

综上所述，支气管镜吸痰辅助治疗糖尿病合并SAP疗效显著，可以明显提高痰培养阳性率，利于指导抗菌药物的使用，可明显减少抗菌药物使用时间及强度，缩短住院时间，减少花费，且无严重不良反应，适合临床推广应用。