支撑喉镜下声门暴露困难的相关因素

魏宏宇

摘要：支撐喉镜下进行喉部外科手术已经成为临床常规术式。支撑喉镜下进行外科手术可充分暴露术野，病变位置定位准确，利于病灶彻底清除。但是由于个体差异，支撑喉镜下声门暴露困难会严重影响手术开展。本文从头颈部解剖、特殊检查以及手术相关三个方面综述支撑喉镜下声门暴露困难因素，以期为提高临床医生对声门暴露困难认识和处理技能的掌握、喉部疾病有效治疗和支撑喉镜技术应用提供理论参考。

关键词：支撑喉镜;声门;暴露困难

Abstract：Laryngeal surgery under a suspension laryngoscope has become a routine clinical procedure. The surgical operation under the suspension laryngoscope can fully expose the operation field， and the location of the lesion is accurate， which is beneficial to the complete removal of the lesion. However， due to individual differences， the difficulty in exposure of the glottis under the suspension laryngoscope will seriously affect the operation. This article summarizes the difficult factors of glottal exposure under the suspension laryngoscope from three aspects of head and neck anatomy， special examinations and surgery， with a view to improving clinicians understanding of glottal exposure difficulties and mastery of handling skills， effective treatment of laryngeal diseases， and suspension laryngoscope application of mirror technology provides theoretical reference.

Key words：Suspension laryngoscope;Glottis;Difficult exposure

支撑喉镜（self-retaining laryngoscope）广泛应用于喉部手术，是当前喉部疾病治疗的有效手段。支撑喉镜下声带手术通常需要充分暴露声门区，显露声带全长，但是由于个体头颈部解剖方面的差异，例如张口困难、头颈屈伸度、舌背过高等，部分患者声带不能充分暴露。有研究显示[1]，在1020例支撑喉镜手术患者中，支撑喉镜下声门暴露困难发生率约为1.86%。声门暴露困难会严重影响手术术野，可能导致手术无法进行，或不能全部切除病灶，进一步影响手术效果，严重者甚至会造成声带损伤、舌体损伤、牙齿松动等并发症。本文现对支撑喉镜下声门暴露困相关因素进行综述。

1头颈部解剖因素

1.1口咽舌根分级

1.1.1 Mallampati（MT）分级  MT分级标准是在患者端坐，头部自然正中位，不发音的情况下尽量伸舌、张口，检查者双目与患者口腔处于同一水平，通过手电或额镜对患者口咽部进行观察，MT1级均可窥及咽腭弓、软腭、悬雍垂，MT级仅可窥及咽腭弓、软腭，悬雍垂为舌根阻挡，MT3级金科窥及软腭。Manica D等[2]研究中对230例患者舌根高度、口咽环境进行术前和术后评估，结果显示MT分级标准与声门暴露程度显著相关，且MT3级可作为声门预测暴露困难的危险因素。随着对MT分级进行了优化和完善，形成改良分级MMT，即在MT分级的基础上，增加零级、4级气道概念，使MMT分级增加至5级，MMT0级为检查时直视下即可窥及会厌，MMT4级为软腭无法窥及。将MT分级进行改良，为喉科评价舌根高度的分级提供了更准确的依据。

1.1.2 Friedman分级  该标准是患者在不伸舌情况下发“啊”的情况下尽量张口，该状况更贴近自然睡眠打鼾的生理状态。Friedman分级标准与MT标准相同，分为4级，具体依据扁桃体大小、舌位高低以及有无明显的颅颌面分为：FriedmanⅠ级扁桃体1度，舌体肥厚，Friedman Ⅱ级扁桃体1度，舌体Ⅰ度，Friedman Ⅲ扁桃体2度，舌体Ⅱ度，Friedman Ⅳ型扁桃体3度，舌体Ⅲ度。Wang CT等[3]研究中应用MMT分级标准于阻塞性睡眠呼吸暂停综合征的预测中具有良好的效果。在秦茂林等[4]研究中将Friedman分级应用于喉显微外科支撑喉镜下声门暴露的预测，结果显示声门暴露无困难者与困难者分级比较，差异有统计学意义（P<0.05）;但Logistic回归分析并未筛选出Friedman分级作为预测声门暴露困难的危险因素。因此，Friedman分级标准对声门暴露困难具有一定预测价值，但是无明确的危险因素。

1.2头颈解剖标志点

1.2.1甲颏距  甲颏距是甲状软骨上切迹与下颌骨颏下角的距离，因头部部处于自然位和仰伸为情况下测量值存在差异。在Paul RR等[5]研究显示，自然和仰伸位甲颏距于声门包括困难密切相关，自然位甲颏距临界值为5.5 cm，即甲颏距<5.5 cm可能存在声门暴露困难，但是麻醉可多是在头仰伸为测量甲颏距，且已有麻醉科文献多指出甲颏距临界值为5.5～7.0 cm，是声门暴露困难的预测指标。陶冶等[6]选择了410例女性患者进行研究，结果发现甲颏距≤5.5 cm时预测声门暴露困难敏感度、特异度均高于甲颏距≤7 cm、6.5 cm。因此，当前临床将甲颏距≤5.5 cm作为预测声门暴露困难的有效指标，但是其阳性预测值较低。

1.2.2胸頦距  胸颏距为患者闭口、头颈最大仰伸位，下颌骨颏突到胸骨上切迹的距离。Latuska RF 等[7]的研究显示，声门暴露困难患者和无困难患者胸颏距有显著差异，且胸颏距≤13.50 cm时，声门暴困难敏感度为66.72%、特异度为71.10%、阳性预测值为7.03%、阴性预测值为98.35%。因此，胸颏距虽然可作为声门暴露困难预测指标，但其阳性预测值接地，仅将胸颏距作为预测指标，可能会造成大量的误诊和漏诊，临床应联合其他指标进行有效预测，防止漏诊和误诊的发生。

1.2.3其他  目前，相关研究还提出舌骨与下颌骨颏下角的距离、甲状软骨上切迹与舌骨的垂直距离等预测指标。袁勇等[8]研究中应用胸颏距和舌骨联合下颌骨颏下角的距离预测声门暴露困难准确性高于单独指标预测，由此可见多指标联合可提高声门暴露困难预测准确性。

1.3头颈角度

1.3.1下颌骨与甲状软骨间夹角  甲状软骨气管的皮肤沿线与下颌骨平面间的夹角为下颌骨与甲状软骨间夹角，该项指标的应用价值尚存在争议，部分学者认为自然位和头颈最大仰伸位下的下颌骨与甲状软骨间夹角与声门暴露困难无明显相关性。陈芳明  等[9]研究显示，头颈自然位下，男性下颌骨与甲状软骨间夹角大于120°、女性大于130°时声门暴露困难发生率最大。联合性别、下颌骨与甲状软骨间夹角作为预测指标，声门暴露困难预测准确率为94.6%。因此，下颌骨与甲状软骨间夹角单纯作为预测指标价值有限，临床可联合性别作为声门暴露困难预测指标，以提高临床预测准确率。

1.3.2颈部后仰度  颈部后仰度为头颈从中立位到最大后仰位所成的角度，该指标在麻醉科作为预测插管困难的研究较多，且以<30°为临界值。在周屹[10]研究对170例喉显微镜手术患者进行筛选，将颈部后仰度<30°作为临界值参与构建预测插管困难评估，其危险度为3.410（P<0.05），说明颈部后仰度在声门暴露困难预测方面具有一定的应用价值。

1.4其他  体重指数是肥胖评定的重要指标，当其> 30 kg/m2时称为肥胖，而麻醉对肥胖是否影响插管尚存在争议。陈其国等[11]对72例患者进行研究，结果显示肥胖是声门暴露困难的危险因素。

2特殊检查

2.1间接喉镜检查和Yamamoto分级  Yamamoto分级是依据间接喉镜检查进行气道分级，1级为可窥及声门，2级为仅可窥及声门后联，3级仅可窥及会厌，4级无法看到任何喉结构。该分级标准最初应用于预测困难气道，随着不断的发展，近年来的逐渐应用于声门暴露困难的预测。Türkay M等[12]通过喉镜检查和Yamamoto分级对声门暴露情况进行预测，结果显示，术前1、2级患者中，无1例发生支撑喉镜下声门暴露困难，3、4级换种支撑喉镜下声门暴露困难发生率为40.00%。因此，该检查方法用于术前对声门暴露困难的预测具有显著的可行性。

2.2咬上唇试验  咬上唇试验分级标准分为3级，1级下切牙可咬至上唇的唇红缘以上，2级下切牙可咬至上唇的唇红缘以下，3级下切牙不能咬到上唇。具体检查方法是患者端坐位，下颌尽力前伸，用下切牙尽力向上唇咬合。在黎景佳等[13]研究认为该分级标准预测困难气道特异性、准确度均高于MT分级法。金晓锋等[14]采用咬上唇试验分级预测声门暴露困难，结果显示其敏感度、特异度、准确度均高于MT分级方法。因此，咬上唇试验对声门包括困难的预测具有较高的准确度、敏感度以及特异度，值得临床加以应用。

3手术相关因素

3.1手术体位  目前，临床患者手术体位摆放各不相同，为了充分暴露声门，应尽量使口、咽、喉保持在同一水平线上。当前临床主要的手术体位包括胸颈关节屈曲-寰枕关节仰伸位、胸颈-寰枕关节仰伸位以及胸颈-寰枕关节屈曲位。在Wajekar AS等[15]研究显示，胸颈关节屈曲-寰枕关节仰伸位是肩胸下垫枕，可使胸颈关节屈曲，头下垫圈可使寰枕关节仰伸，利于声门暴露尤其是声门前部暴露。胸颈-寰枕关节屈曲位可最大限度暴露声门，但是不利于前联合暴露，不适合于支撑喉镜检查或操作。因此，胸颈关节屈曲-寰枕关节仰伸位更适合支撑喉镜检查和手术操作。

3.2喉镜的选择  目前，常用喉镜分为普通和前联合两种，而每种喉镜又分为2个型号。不同种类喉镜有各自的优势，前联合喉镜喉端向上略微翘起，呈铲形，利于前联合的暴露。黄晨等[16]研究报道，认为内径广阔的喉镜和大号喉镜均可提供较大的喉端视野，而小号喉镜可深入喉部促进声门的暴露。因此，临床通常选择大号普通或者前联合型喉镜暴露声门，如果存在声门暴露困难，则使用小号前联合型喉镜。特殊喉镜分为三角型和圆形喉镜，声门暴露困难者，也可考虑圆形或三角形喉镜[17]。

3.3喉外按压  喉外按压法可用于辅助声门前联合的暴露，尤其是采用CO2激光后，该法成为暴露声门病变不可或缺的辅助方法[18]。传统以术者手按压喉软骨，限制术者双手同时操作。因此当前临床多由助手实施，协助声门暴露，术者操作时间同时可采用显微镜或外联显示系统进行观察，以获得稳定而准确的术野[19]。

3.4肌松药应用  支撑喉镜手术操作要求较高，且喉镜对咽喉部的机械性撑开患者会发生严重不适，故临床麻醉要求相对较高[20]。手术中喉镜的顺利置入和术中声带的绝对静止，取决于肌松药给药时间、剂量，而这些相关指标的准确把控需要与麻醉师良好沟通，尽量在肌松药起效高峰期进行手术[21]。为了更好的把握肌松药起效高峰期，临床已经使用闭环肌松靶控输注系统，术中可实时准确监测肌松情况，从而确保手术在良好的肌松条件下完成。

4总结

实施支撑喉镜手术前，应充分对影响患者术中声门暴露困难的相关因素进行预测和评估。目前已证实的影响声门暴露的因素，如头颈部解剖因素、头颈解剖标志点距离、头颈角度以及特殊检查对DLE 的预测均有着明确的意义。同时手术体位、喉镜选择、肌松药应用以及喉外按压会应声门的暴露，所以临床手术前可结合相关临床指标和影响因素，作出声门暴露情况的预测，有助于针对性地评估手术风险，并合理选择手术方案，以降低术中、术后的各种并发症发生率，促进手术顺利开展。今后尽量应结合大量样本进行相关研究，以期寻找更有效的预测指标，为临床支撑喉镜下手术识别声门暴露困难患者提供有效的参考依据。

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收稿日期：2020-06-03;修回日期：2020-06-25

编辑/宋伟