Wiltse入路与经皮椎弓根螺钉内固定术治疗无神经损伤胸腰椎骨折的比较研究

孙忠良 翟旭 陶利江 楼肃亮 郑杰

胸腰椎骨折是脊柱骨折中最为常见的类型，传统治疗方案多采用后正中入路椎弓根螺钉内固定技术[1]，但因其需要广泛剥离椎旁肌肉，软组织损伤大、出血多、手术时间长，术后并发症发生率高，严重影响患者的生活质量。1968年，Wiltse等[2]提出了经多裂肌与最长肌间隙进行极外侧腰椎间盘突出症的手术治疗，后来国内外学者又将Wiltse入路应用于胸腰椎骨折的治疗[3-5]。与传统后正中入路手术相比，Wiltse入路减少了对肌肉的损伤及瘢痕的形成，减轻了术后背部疼痛、僵硬等并发症。随着微创技术的发展及内固定器械的改进，经皮椎弓根螺钉内固定术逐渐应用于胸腰椎骨折的治疗，相关研究认为该技术具有损伤更小、恢复更快、并发症更少等优点[6]。而Wiltse入路和经皮椎弓根螺钉内固定术在临床应用中到底孰优孰劣，目前尚无定论。本研究比较了Wiltse入路与经皮椎弓根螺钉内固定术治疗无神经损伤胸腰椎骨折的临床疗效，现报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 纳入2011年1月至2016年1月中国人民解放军联勤保障部队第903医院收治的无神经损伤胸腰椎骨折患者119例，其中采用Wiltse入路椎弓根螺钉内固定术62例（Wiltse入路组），经皮椎弓根螺钉内固定术57例（经皮组）。纳入标准：（1）有明确外伤史，受伤时间＜3周的胸腰椎骨折；（2）无神经压迫症状；（3）单节段胸腰椎骨折或仅需手术处理单节段的多节段胸腰椎骨折；（4）胸腰椎损伤分类与严重程度评分（thoracolumbar injury classification and severity score，TLICS）≥4分。排除标准：（1）有胸腰椎病变（如脊柱肿瘤、结核、骨质疏松脆性骨折等）；（2）术前评估不能耐受手术，有手术禁忌证；（3）失访患者。两组患者性别、年龄、致伤因素、骨折节段、TLICS评分、伤后至手术时间比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。本研究经医院医学伦理委员会审查通过，所有患者均知情同意。

1.2 方法

1.2.1 术前准备 入院后完善各项术前检查，行胸腰椎正侧位X线片、CT检查及MRI检查，控制血糖、血压及基础疾病，排除手术禁忌证。术前半小时预防性使用抗生素。

1.2.2 手术方法

1.2.2.1 Wiltse入路组 全麻生效后，患者取俯卧位，手术床调整后伸位对骨折进行体位复位。消毒铺巾，以骨折节段为中心取长约10～15 cm后正中切口，逐层切开皮肤及皮下组织。沿棘突旁纵向切开腰背筋膜，筋膜下钝性分离，定位多裂肌和最长肌间隙，单钩牵开器适度牵开。以胸腰椎上关节突与横突交界处（即“人”字嵴顶点）为进针点，骨皮质开口、扩孔并置入定位针。C型臂X线机透视位置满意后，伤椎节段置入略细短螺钉，伤椎上下节段置入常规螺钉，安装连接棒并进行骨折撑开复位。再次C型臂X线机透视，确认骨折复位情况及内固定位置满意。冲洗切口，无明显出血者不予放置引流，渗血明显者予放置切口引流管1枚。逐层缝合，无菌敷料包扎固定。

1.2.2.2 经皮组 全麻生效后，患者取俯卧位，手术床调整后伸位对骨折进行体位复位。消毒铺巾，C型臂X线机透视引导下定位伤椎及上下锥体各椎弓根投影外上缘，并标记，以皮肤标记点为中心作长约1.5 cm纵形切口，逐层切开皮肤、皮下及腰背筋膜。C型臂X线机透视引导下于椎弓根投影外上缘骨皮质开口、置入导针并逐级扩孔。空心攻丝器通过导针扩大钉道后，拧入椎弓根螺钉，伤椎节段置入略细短螺钉，伤椎上下节段置入常规螺钉，经皮安装连接棒并骨折撑开复位。再次C型臂X线机透视骨折复位满意后，缝合切口，无菌敷料包扎固定。

1.3 术后处理 术后预防性使用抗生素，1周内复查胸腰椎正侧位X线片及行CT检查。术后3个月、6个月、1年、2年门诊随访，复查胸腰椎正侧位X线片。

1.4 观察指标和疗效评价指标 记录两组患者受伤至手术时间、术中失血量、术中透视时间和术后并发症发生情况。于术前、术后24 h、末次随访时采用疼痛视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS）评估患者疼痛程度。通过术后CT三维重建测量并统计患者椎弓根螺钉置入准确率、术后椎体复位率、术后2年椎体高度丢失率。椎弓根螺钉置入准确率=（总螺钉个数-螺钉误置个数）/总螺钉个数×100%，其中螺钉误置包括内侧皮质穿透、外侧皮质穿透、上方皮质穿透、终板穿透、椎间孔穿透。术后椎体复位率=（术后伤椎椎体前缘高度-术前伤椎椎体前缘高度）（/伤椎上下相邻椎体前缘平均高度-术前伤椎椎体前缘高度）×100%。术后2年椎体高度丢失率=（术后伤椎椎体前缘高度-术后2年伤椎椎体前缘高度）/术后伤椎椎体前缘高度×100%。记录术后并发症发生情况。

表1 两组患者基本资料比较

1.5 统计学处理 采用SPSS 19.0统计软件。计量资料以±s表示，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术中相关指标比较 Wiltse入路组患者手术时间、术中透视时间均短于经皮组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。两组患者术中失血量比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 两组患者术中相关指标比较

2.2 两组患者手术前后VAS评分比较 Wiltse入路组患者术后随访 24～30（27.1±2.0）个月，经皮组患者术后随访 24～32（28.3±2.8）个月。Wiltse入路组患者术后 24 h VAS评分低于经皮组，差异有统计学意义（P＜0.05）；但两组患者术前、末次随访VAS评分比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。两组患者术后24 h、末次随访VAS评分均较术前下降，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表 3。

表3 两组患者手术前后VAS评分比较（分）

2.3 两组患者术后影像学评价指标比较 Wiltse入路组患者术后锥体复位率高于经皮组，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组患者椎弓根螺钉置入准确率、术后2年椎体高度丢失率比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表4。典型病例影像学资料见图1-2。

表4 两组患者术后影像学评价指标比较（%）

2.4 两组患者术后并发症发生情况 Wiltse入路组患者术后切口浅表感染1例，给予换药、抗感染治疗后痊愈；脂肪液化渗出1例，予加强换药、对症处理后痊愈；螺钉松动1例，术后20个月复诊时发现，无相关症状，予择期行内固定取出术。经皮组患者术后切口浅表感染1例，给予换药、抗感染治疗后痊愈。

3 讨论

图1 患者，男，39岁。车祸伤致胸背部疼痛伴活动受限3 h入院，伤后第2天行Wiltse入路椎弓根螺钉内固定术，术后胸背痛明显缓解，术后椎体复位率92.5%，随访疗效满意（a：术前腰椎正位X线片；b：术前腰椎侧位X线片；c：术后第4天腰椎正位X线片；d：术后第4天腰椎侧位X线片）

图2 患者，女，45岁。高处坠落伤致胸背部疼痛伴活动受限1 d入院，伤后第4天行经皮椎弓根螺钉内固定术，术后胸背痛明显缓解，术后椎体复位率89.2%，随访疗效满意（a：术前腰椎正位X线片；b：术前腰椎侧位X线片；c:术后第3天腰椎正位X线片；d：术后第3天腰椎侧位X线片）

胸腰椎骨折约占脊柱骨折的40%[7]，其损伤机制复杂，不同的损伤类型需采取不同的治疗方案[8]。TLICS评分系统是目前国际上应用最为广泛的胸腰段骨折分型评分系统，其对治疗方案的制定有较高的指导意义。TLICS评分系统从骨折形态、后方韧带复合体完整性和神经功能3方面进行评估，根据损伤程度评分，总评分≤3分建议非手术治疗，4分可行非手术或手术治疗，＞5分建议行手术治疗[9]。胸腰椎骨折行手术治疗的目的是为了恢复椎体高度、矫正脊柱畸形、稳定脊柱、预防迟发性神经压迫[10]。椎弓根螺钉内固定术通过钉棒系统贯穿脊柱的三柱结构，可进行有效的骨折撑开复位并牢固固定，达到预期手术目的，是治疗胸腰椎骨折最常用的手术方式。

关于手术入路的选择，传统的后正中入路需对椎旁肌肉进行广泛剥离，易引起肌肉坏死及纤维化，术后患者术区长期酸痛、僵硬，降低了疗效。与之相比，Wiltse入路、经皮入路均具有明显的优势，它们均无需剥离椎旁肌，减少了对椎旁肌肉和脊神经后支的刺激及损伤，避免了肌源性、神经源性改变所致的腰椎术后综合征出现[11]。Wiltse入路操作简便，取脊柱后正中切口进入，沿棘突旁纵向切开腰背筋膜，钝性分离多裂肌和最长肌的生理间隙，适度牵开即可有效暴露关节突、横突，定位及置钉操作术野清楚，具有置钉准确率高、手术时间短、术中失血量少等优点。经皮入路在C型臂X线机透视引导下，有限切开皮肤及腰背筋膜，穿刺椎旁肌肉到达骨面并进行定位、置钉操作，也可获得满意的置钉准确率，且手术切口总长度小于Wiltse入路，符合微创手术理念。但因其操作过程需多次穿刺椎旁肌，损伤肌肉组织及穿支血管，且操作复杂，故手术时间较Wiltse入路更长，术后早期患者腰背疼痛较Wiltse入路更为明显。本研究中Wiltse入路组手术时间短于经皮组，术后24 h VAS评分低于经皮组，差异均有统计学意义，但两组患者术中失血量、椎弓根螺钉置入准确率比较差异均无统计学意义。

本研究发现Wiltse入路组术后椎体复位率高于经皮组。分析其原因如下：经皮组所使用的长臂椎弓根螺钉较Wiltse入路组椎弓根螺钉的钉臂更长，骨折撑开复位时撑开着力点距椎体更远，力臂更长，椎体复位能力更弱；加之术中进针点、置钉方向可能不理想，伤椎后凸畸形可能较大，撑开复位时操作空间往往更为减小，导致骨折复位效果进一步下降。与之相比，Wiltse入路组骨折撑开复位时撑开器械可贴近椎弓根螺钉根部直接纵向撑开，力臂更短，复位能力更强。撑开复位过程中，除螺钉的机械撑开力外，还利用前纵韧带和后纵韧带的张力作用使伤椎椎体前后缘高度得以充分恢复，甚至可使椎管内骨块有效复位。

此外，Wiltse入路组术中透视时间明显短于经皮组。X线作用于人体时因电离作用会造成细胞、组织、器官的损伤，引起病理反应。辐射危害的发生与受照剂量、受照面积、受照部位、照射时间、受照距离等因素均密切相关[12]。在经皮组手术过程中，术者需在C型臂X线机透视引导下持续近距离操作，辐射危害较大。而Wiltse入路组是在椎弓根螺钉定位后和置入后进行C型臂X线机透视，其透视时间远短于经皮组，且透视操作时术者可离开辐射区，辐射危害相对经皮组明显减小。另外，因术中无法对患者进行有效的全方位辐射防护，透视时间过长明显增加了患者的辐射危害。

综上所述，Wiltse入路与经皮椎弓根螺钉内固定术治疗胸腰椎骨折均可获得良好的椎体复位率，患者术后症状缓解明显，远期疗效满意。与经皮椎弓根螺钉内固定术相比，Wiltse入路手术时间更短，辐射危害更小，骨折复位能力更强，早期疗效更好，值得临床应用和推广。