NLR和AFR与动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者迟发性脑缺血的关系研究

陈素云 赵志新 杨仙鸿 胡小铭 陈世勇

动脉瘤性蛛网膜下腔出血（aneurysmal subarachnoid hemorrhage，aSAH）是一种病死率可达30%以上的脑血管疾病[1]，迟发性脑缺血（delayed cerebral ischemia,DCI）作为aSAH的严重并发症之一，日益受到临床医师的关注。研究显示炎症反应参与DCI的发生、发展[2]，中性淋巴细胞比率（neutrophil to lymphocyte ratio，NLR）与颅内出血和脑缺血的预后有关[3-4]。白蛋白（Alb）是负向急性时相反应蛋白，其水平与脑梗死、急性脑出血、aSAH不良预后相关[5-7]。Fib作为体内凝血因子之一，同时也是急性时相反应蛋白，在应激、恶性肿瘤、蛛网膜下腔出血时会升高[8-9]。Alb/Fib（albumin to fibrinogen ratio，AFR）作为一种新的标志物，可用于评估非小细胞肺癌（NSCLC）患者手术切除和辅助化疗后的预后情况[10]，但AFR与aSAH后DCI发生的相关性尚鲜见报道。因此，笔者通过回顾性分析170例aSAH患者的临床资料，探讨NLR和AFR对aSAH患者DCI的预测价值，现报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选取2012年1月至2017年12月本院收治的aSAH患者170例，均经CT血管成像或者数字减影血管造影检查确诊，且均经夹闭或者血管内栓塞方式进行过手术治疗。其中男50例，女120例，年龄34～80（56.1±10.5）岁。经开颅夹闭手术治疗者85例，经血管内栓塞治疗者85例。根据aSAH后DCI发生情况，将患者分为DCI组52例与无DCI组118例。纳入标准：发病后24 h内就诊。排除标准：入院2 d内死亡，除动脉瘤外其他原因所致蛛网膜下腔出血，严重肝、肾、心、肺疾病，急慢性感染性疾病，资料不全者。本研究经本院伦理委员会批准，患者均知情同意。

1.2 DCI诊断标准[11-12]临床神经功能恶化或者神经功能缺损，即出现新的局灶症状或体征，包括精神状态变差、失语或新出现的肢体活动不利；复查CT发现新的低密度区，且排除脑积水、癫痫发作、手术所致。

1.3 方法 收集患者的临床资料，包括年龄、性别、吸烟、饮酒、高血压、糖尿病情况、动脉瘤位置、单瘤/多瘤、夹闭/栓塞、入院时格拉斯哥昏迷指数（GCS）评分及Hunt-Hess分级。回顾患者术前实验室检测结果：采用SYSMEX XE-2100全自动血液分析仪检测WBC、中性粒细胞、淋巴细胞计数；采用日立生化分析仪进行Alb的检测；采用Stago血凝仪器进行Fib的检测。外周血NLR=中性粒细胞计数/淋巴细胞计数。以NLR和AFR预测aSAH后DCI发生的截断值为切点，引入NLR-AFR评分，其中2分为NLR＞9.65且AFR≤11.20；1分为NLR＞9.65或者AFR≤11.20，两者满足其一；0分为NLR≤9.65且 AFR＞11.20。

1.4 统计学处理 采用SPSS 18.0统计软件。符合正态分布的计量资料用±s表示，组间比较采用两独立样本t检验；不符合正态分布的计量资料用M（P25，P75）表示，组间比较采用Mann-WhitneyU检验。计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验。通过ROC曲线分析NLR、AFR诊断aSAH后的DCI截断值，采用logistic回归分析aSAH后DCI的危险因素。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较 DCI组与无DCI组在性别、吸烟、饮酒、高血压、糖尿病发生率，动脉瘤位置、单瘤/多瘤、夹闭/栓塞、淋巴细胞计数比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）；DCI组的年龄、Hunt-Hess分级Ⅲ-Ⅴ/Ⅰ-Ⅱ、WBC、中性粒细胞计数、NLR、Fib 水平均高于无DCI组，而GCS评分、Alb水平、AFR均低于无DCI组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表1。

2.2 NLR和AFR对aSAH后DCI的预测价值 NLR预测 aSAH后DCI的 ROC曲线分析，AUC为 0.702（95%CI：0.619～0.784，P＜0.05），截断值取 9.65 时，灵敏度为0.71，特异度为0.61。AFR预测aSAH后DCI的ROC 曲线分析，AUC为0.725（95%CI：0.645～0.804，P＜0.05），截断值为11.20时，其灵敏度为0.73，特异度为0.60。见图1。

2.3 影响aSAH患者预后的多因素分析结果 以发生DCI为因变量，表1中P＜0.05的因素为自变量进行多因素logistic回归分析，结果显示GCS评分（OR=0.797，95%CI：0.674～0.943，P＜0.05）、Hunt-Hess分级≥Ⅲ（OR=3.225，95%CI：1.053～9.874，P＜0.05）、NLR＞9.65（OR=3.743，95%CI：1.498～9.352，P＜0.05）、AFR＞11.20（OR=0.320，95%CI：0.132～0.777，P＜0.05）是 aSAH患者发生DCI的影响因素。

表1 两组患者一般资料比较

图1 中性淋巴细胞比率（NLR）和白蛋白/Fib（AFR）预测动脉瘤性蛛网膜下腔出血（aSAH）后迟发性脑出血（DCI）的ROC曲线（a：NLR；b：AFR）

2.4 NLR-AFR评分对aSAH后DCI的预测价值 NLRAFR评分预测aSAH后DCI的ROC曲线分析，AUC为0.796（95%CI：0.720～0.871，P＜0.05）。见图 2。

图2 中性淋巴细胞比率-白蛋白/Fib（NLR-AFR）评分预测动脉瘤性蛛网膜下腔出血（aSAH）后迟发性脑出血（DCI）的ROC曲线

3 讨论

DCI是aSAH患者的常见并发症，具有较高的病死率和致残率。脑血管痉挛是DCI发生的主要原因之一，此外，越来越多的研究表明炎症反应在DCI的发生中起着重要作用[13]，如蛛网膜下腔出血后IL-6和 IL-1增加，并且与早期脑损伤和DCI呈正相关[14]；aSAH后WBC＞15×109/L则发生血管痉挛的可能性增加3.3倍[15]，DCI的发生风险也增加[16]，其可能的原因为：aSAH患者蛛网膜下腔出血引起WBC浸润，中性粒细胞募集减弱微血管的灌注，且导致炎症介质的大量释放，从而诱发血液高凝状态及脑血管痉挛，进而参与炎症级联反应、微血栓形成及免疫应激等多个病理过程，最终导致DCI[11]。NLR是简单、易得的血液学炎症指标，Wu等[17]报道NLR水平与aSAH患者DCI发生相关，本研究结论与其一致，NLR＞9.65的aSAH患者发生DCI的风险是NLR≤9.65的3.743倍，NLR是aSAH后DCI发生的独立危险因素。

外周血AFR可综合反映机体的营养、凝血以及炎症状态，作为一种新的指标受到人们广泛关注。目前主要用于癌症研究，AFR可作为NSCLC的独立预后因素，高水平的AFR可提高NSCLC的总生存期[10]。对急性缺血性脑卒中患者的研究显示，AFR与患者的无复发生存期和总生存期相关[18]。AFR与aSAH后DCI发生的相关性尚鲜见报道。Behrouz等[19]认为低Alb血症是aSAH后患者病死的危险因素。本研究中aSAH后发生DCI的患者早期血清Alb明显降低、Fib升高，说明炎症、营养不良及血液高凝状态与DCI的发生存在关联。进一步分析显示，AFR＞11.20的aSAH患者发生DCI的风险是AFR≤11.20的0.320倍，AFR≤11.20的患者发生DCI风险增高。

aSAH患者的高NLR和低AFR均可增加DCI的发生风险，联合NLR和AFR对DCI进行评估，意义更为重要。本研究发现NLR-AFR评分预测aSAH后DCI的AUC为0.796，较单一指标NLR或AFR预测的AUC增加，故外周血NLR和AFR联合对aSAH后DCI的预测有较好的临床价值。

本研究中，笔者首次探讨AFR与aSAH后DCI发生的关系，结果显示NLR、AFR水平对aSAH后DCI的评估有重要临床价值，且两者联合对DCI预测更为准确。但本研究是单中心回顾性研究，样本量有限，今后需通过多中心、大样本进一步验证。尽管如此，对于NLR升高和AFR降低的aSAH患者，临床医生仍应当予以重视并及时采取有效措施进行应对，从而降低患者DCI的发生率。