冷圈套器息肉切除术在老年患者右半结肠小息肉内镜治疗中的应用

李华铭 何亚红 朱伟琴 李珍

凡从结直肠黏膜表面突出到肠腔的息肉状病变，在未确定病理性质前均称为结肠息肉，其发生率随年龄增加而上升，男性多见。一般认为炎性息肉随着肠道炎症好转可痊愈，而腺瘤性息肉则不会自行消失，并有一定的恶变概率，临床上多采用内镜下治疗。但内镜下治疗可能导致出血、穿孔等并发症，并有一定的复发率，其中患者年龄、息肉位置又是这些风险的独立危险因素。目前冷圈套器息肉切除术（cold snare polypectomy，CSP）虽已被欧洲内镜协会推荐应用于小息肉（＜5 mm）的治疗，但是该技术在国内应用较少。笔者近年来在临床上对老年患者的右半结肠小息肉采用内镜下CSP治疗并与传统的圈套器息肉电切切除术（hot snare polypectomy，HSP）进行了对照，探讨CSP在老年患者右半结肠小息肉内镜治疗中的应用价值。

1 对象和方法

1.1 对象 选取2018年1月至2019年12月于本院消化内科接受结直肠息肉切除的老年患者70例为研究对象，其中男 42 例，女 28 例，年龄 60～82（69.60±6.62）岁。纳入标准：（1）年龄＞60周岁；（2）临床诊断为右半结肠息肉，息肉直径＜10 mm，且数量≥2枚；（3）高质量的肠道清洁准备（波士顿肠道准备评分量表评分5～9分）；（4）形态学分类为隆起型息肉；（5）患者已完善相关术前检查，符合内镜下息肉切除指征，有完整的手术记录及随访过程。排除标准：（1）有严重心肺疾病，无法耐受内镜检查或不接受内镜下治疗的患者；（2）有精神类疾病不能配合后续治疗者；（3）合并炎症性肠病、黑斑息肉综合征或家族性息肉病者；（4）有结直肠癌手术史者；（5）有无痛内镜诊疗禁忌证者；（6）肠道清洁准备差者。本研究经本院伦理委员会批准，所有患者均知情同意。

1.2 方法

1.2.1 术前准备 患者术前1 d少渣半流质饮食，晚餐后禁食，术前5 h口服聚乙二醇电解质散（商品名：福静清，深圳万和制药公司，规格4包/盒）3包兑3 000 ml温开水在3 h内口服完，清洁肠道直至排出清水样便，必要时予以辅助清洁灌肠，精神紧张者可适当给予镇静类药物（如安定等）。接受无痛结肠镜患者给予静脉麻醉。

1.2.2 结肠镜检查与分组 采用日本Olympus CV-290/CLV-290SL、CV-260SL/CLV-290SL内窥镜系统，配合CF-Q260、CF-Q290系列电子肠镜（日本奥林巴斯公司），JHY-SD-23-230-30-A1型圈套器（常州久虹医疗器械有限公司），常规对患者进行结直肠检查，首先保证回盲部插管成功率，然后再退镜仔细观察肠黏膜，发现结肠息肉，符合上述纳入标准的患者被纳入研究，由助手采用简单随机法确定位于升结肠的近口侧端息肉入HSP或CSP组，近肛侧端息肉则相应入另一组，其它息肉则不纳入研究。

1.2.3 结肠镜下对结直肠息肉的判断标准 根据内镜下观察判断息肉形态为隆起型息肉[即0-Ⅰ型，其可分为3个亚型 ：有蒂型（0-ⅠP型）、亚蒂型（0-ⅠSP型）、无蒂型（0-ⅠS型）]，息肉大小由活检钳开口幅度进行测量，见图1。

图1 内镜下观察判断息肉形态为隆起型息肉（a：有蒂型；b：亚蒂型；c：无蒂型）

1.2.4 圈套器息肉切除术（snare polypectomy，SP） 治疗指征：原则上对局限于黏膜层、边界清楚、直径＜10 mm的病变，且病变形态为向腔内突起生长的，可行CSP治疗，直径≥10 mm，一般选择其它内镜下治疗技术或者行外科手术治疗。治疗方法：（1）确定病灶；（2）CSP（见图2）：选用合适圈口的圈套器，保持息肉在圈套器的中心位置，扩大圈套器至病变边界至少2 mm以上，边缘周围1～2 mm的正常结肠黏膜组织被圈套器一起套取，这样可以降低息肉样本损坏的概率，缓慢、力量适中持续收紧圈套器并保持10～15 s，可同时给肠腔充气保持视野清晰，同时确保内镜镜身笔直，将内镜头端朝下或减少角度，伸直并展开内镜外部的圈套器鞘管，轻柔地向肠壁下压或在内镜活检孔道内有限度的滑动圈套器鞘管，偶尔遇到息肉不能被圈套器顺利切断的情况，可能是圈入息肉周围过多的正常黏膜（尤其是在圈套器远端）或者圈入黏膜下组织，甚至固有肌层。宽基底/无蒂息肉（将近10 mm）出现冷切割失败的概率较高。这时可稍微松开圈套器（大致1/3手柄，避免完全打开圈套器），通过提拉圈套器鞘管慢慢地将病变部位从结肠壁上提起，可观察到被套取过多的黏膜下层组织被释放（呈白色束状），再将病变轻柔的压向结肠壁，重新收紧圈套器切除病变。过程中圈套器最好避免完全松开，防止病变边缘黏膜组织滑出圈套器，造成息肉不完全切除。标本利用圈套器或者负压吸引取出，并送病理检查。由于HSP存在黏膜下血管电凝损伤和迟发型出血（结肠息肉切除术后出现的出血包括术后24 h内的早期出血和24 h以后的延迟性出血）的风险，也有高频电损伤固有肌层的可能。推荐CSP失败时不要立即采用HSP，而应尝试上述解决方案。HSP：采用常规高频电凝电切圈套器息肉切除。创面处理：术后创面观察1 min以上，如持续有出血，即判定为术中出血，可进行止血处理。将取得的组织标本第一时间予10%中性甲醛固定后，送病理科作进一步处理。

1.3 观察指标 观察并详细记录两组息肉的直径、切除时间（为发现息肉准备切除开始计时到确定息肉被回收或回收失败截止）、术中出血率、迟发型出血率、国际结直肠内镜分型（NICE分型）、息肉标本回收率、并发症（出血、穿孔），以及息肉病理分型、异型性、黏膜下层累及损伤情况、息肉完全切除率等。NICE分型标准：Ⅰ型为肉眼可见病变部位颜色明亮，与背景的黏膜相似或更亮，表明结构显示为白色点状结构，仅有少许丝状血管或完全没有,出现增生性息肉提示；Ⅱ型为肉眼可见病变部位颜色显示为偏棕色，表面结构显示为卵圆形状,并存在棕色增粗血管围绕，具体呈现分支状、管状，出现肿瘤性病变提示腺瘤（包括黏膜内癌和黏膜下浅层浸润癌）；Ⅲ型为相对背景黏膜呈棕色或深棕色，有时伴片状白色区域，部分区域血管明显不规则或缺失，表面结构不规则或缺失，提示黏膜下深层浸润癌。异型性分级标准：低级别上皮内瘤变是指标本上皮轻度或中度异型增生；高级别上皮内瘤变是指组织上皮重度异型增生；无异型性是指组织上皮未见明显异型增生。术后随访1个月，并记录发生的并发症。

1.4 统计学处理 采用SPSS 22.0统计软件。计量资料以±s表示，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组结肠息肉手术情况比较 两组息肉直径、术中及迟发型出血发生率、NICE分型、标本回收率、并发症（出血及穿孔）发生率比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。最后HSP组有效回收息肉65枚，CSP组有效回收63枚；共有7例患者发生需干预的出血，其中4例为术中出血，3例是迟发型出血（包括2例是术后24 h内的早期出血，1例是术后超过24 h的延迟性出血），均于内镜下电凝或止血夹止血处理成功，未转外科进一步处理。术中及术后均未发生穿孔。出院后随访过程中也未发现复发。CSP组手术时间明显短于HSP组，差异有统计学意义（P＜0.01）。见表1。

2.2 两组息肉切除术后相关观察指标比较 两组息肉切除术后病理分型、异型性比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）；两组息肉黏膜下层累及损伤情况、完全切除率比较差异均有统计学意义，CSP组息肉完全切除率较HSP组更高（均P＜0.01）。见表2。

2.3 病理学检查结果 HSP组息肉基底部烧灼伤明显，细胞挤压变形明显，不利于后期的病理判读，见图3（插页）。

图2 冷圈套器息肉切除术内镜下治疗图像（a：结肠内隆起型息肉；b：冷圈套器套取小息肉；c：冷圈套器切除息肉后的创面）

图3 两组息肉标本光学显微镜下表现（a：HSP组；b：CSP组；HE染色，×40）

表1 两组结肠息肉手术情况比较

表2 两组息肉切除术后相关观察指标比较

3 讨论

目前认为60%～80%结直肠癌的发生是由结直肠腺瘤演变而成的。因此，早期切除结直肠腺瘤性息肉已成为阻断腺瘤-腺癌途径及降低结肠癌发病率的关键[1]。本研究中高级别上皮内瘤变发生率为5.47%（7/128），一旦发生癌变对患者身心健康和社会负担均会造成严重的后果。HSP是目前常用的治疗方法，但高频电息肉切除可能发生相关并发症如出血、穿孔、电凝切除术后综合征[2]及病变复发等。有研究发现，息肉切除术中需要进行内镜下甚至外科干预的出血发生率达2.2%[3]。关于内镜下结直肠息肉摘除术后发生出血的概率报道不一。国内有报道并发出血者占7.4%[4]，国外相关报道是0.6%～8.6%[5]，本研究为 5.0%（7/140）。右半结肠息肉、年龄大是术后出血的独立危险因子[6]，因老年患者基础疾病多，往往有高血压、代谢性疾病、心脑血管疾病等或长期需服用抗血小板聚集/抗凝药物等，同时又是结直肠息肉的高发年龄段。因此如何选择最优化的治疗方案一直困扰着临床内镜医师。

SP分为HSP和CSP两种（根据是否使用高频电装置）。目前临床切除结肠息肉的主流方式仍是HSP。两种方法因原理不同，有着各自的适应证和优缺点。最近一个包括8项随机对照研究的荟萃分析显示：与传统的HSP相比，CSP的效果相似，但息肉切除时间明显缩短，迟发型出血发生率有下降趋势[7-8]。但由于缺乏长期大样本的临床研究，且各中心研究结果并不一致，同时受限于专科医师的固有思维模式，使该临床技术没有得到广泛的应用[9]。同样，孙丽伟等[10]针对长期服用华法林的结肠小息肉患者，发生需要干预止血的术中和（或）迟发型出血者的数量CSP组少于HSP组。高频电圈套器的基本工作原理是利用高频电装置产生的热量使细胞变性导致组织被切割，由于其轴向与纵向的非均一性热传导特性，导致了热相关性组织损伤，其可能的并发症是迟发型出血和热损伤导致的电凝切除术后综合征和迟发型穿孔[11]。正是因为HSP存在上述的不足，尽管CSP与HSP的疗效相比仍缺乏充足的循证学证据，但欧洲指南推荐CSP是治疗小息肉的新标准，也可适用于切除9 mm以下的非癌变息肉，该方法可避免热损伤，减少手术时间，也可能降低迟发型出血的风险[2，5]。在本研究中，CSP组息肉切除时间明显短于HSP组，而两组均有发生需要进行干预的出血。7例出血患者经药物、内镜下电凝或（和）钛夹夹闭治疗均获得治愈，未进一步转外科手术干预。尽管CSP组术中出血发生率有更高的趋势（这种出血需要即刻内镜下止血干预，是既往内镜医师操作中尽力去避免发生的情况），但是因术中出血更易被发现和及时干预，往往能避免二次内镜检查和治疗，降低危及生命的严重并发症的发生率。本研究结果显示，HSP组需要干预的4例出血患者中，3例为迟发型出血，占75%，其中2例是术后24h内的早期出血。术后早期出血，往往出血量较大，部分严重患者甚至会发生失血性休克，进而需要内镜甚至外科干预，无形中增加了医疗费用和风险。

电凝对标本的破坏是影响术后病理判读的重要因素之一，其对小息肉影响更大。有报道，标本组织坏死导致的病理失判断率约为16.5%[12]。本研究结果显示，CSP组息肉完全切除率明显高于HSP组，且均无黏膜下层累及损伤情况发生，而HSP组有10例发生累及黏膜层以下的损伤，发生率15.38%。这可能与CSP的技术特点有关，CSP是利用圈套器的纯物理切割特性，套取了包括病变周围1～2 mm的正常黏膜，以期一次性完整切除病变；而HSP是利用高频电的热效应对病变及周围组织产生切割作用将息肉切除，为避免电灼伤往往圈套器要保持与病变基底部一定的距离。因此，CSP息肉完全切除率更高，可避免高频电相关的并发症，有利于术后标本的病理学判读和组织残留评价，进而有利于个性化术后随访方案的制定，减少息肉的复发，最终降低结肠癌的发生率。尽管与HSP相比，CSP在结肠小息肉切除中具有一定优势（与有关文献结果相似[13]，本研究中CSP的息肉标本回收率接近100%），但是息肉较大或无蒂时因基底部较宽或滋养血管较丰富，CSP会造成术中创面较大及出血明显，因出血导致视野模糊影响二次操作，进而息肉的完全切除率下降，当息肉无法用CSP完整切除或出现并发症时，应该果断改变治疗策略，可使用HSP或其他方法进行处理[14]。

综上所述，与传统的HSP比较，CSP治疗老年患者右半结肠小息肉更安全、有效、简便，具有操作时间更短、疗效明确、病理判读更准确的特点，在迟发型出血、黏膜下层的累及损伤、息肉完全切除率等方面具有一定优势；而且在治疗过程中不需要使用高频电工作站，手术费用可减少780元/例，在内镜下治疗广泛开展的今天可以大大节省医疗资源，减轻患者的经济负担，值得临床推广应用。但由于本研究样本数量较小，CSP治疗结肠息肉患者的疗效与优势仍有待更多循证医学的数据支持。