胆道镜下肝胆管切开取石术治疗肝内胆管结石的效果

吕立建，薛孟海

(唐河县人民医院 普外二科，河南 南阳 473400)

肝内胆管结石常伴有肝外胆管结石、胆管梗阻，主要表现为腹痛剧烈、恶心呕吐、食欲不振、乏力等，若未予以及时救治，随病情持续进展，严重者可能继发胆管狭窄，诱发局部感染，导致病情久治不愈、反复发作，威胁生命安全[1]。临床治疗肝内胆管结石主要以手术为主，可有效缓解临床症状，但肝部分切除术存在手术操作困难，术后易残存部分结石等缺陷，易引发多种并发症，影响患者预后[2]。因此选取一种合理有效的手术方式对改善预后具有重要临床价值。本研究旨在探讨胆道镜下肝胆管切开取石术治疗肝内胆管结石的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2014年10月至2018年2月唐河县人民医院收治的150例肝内胆管结石患者，其中以2014年10月至2016年1月行肝部分切除术的75例肝内胆管结石患者为对照组，以2016年2月至2018年2月行胆道镜下肝胆管切开取石术的75例肝内胆管结石患者为观察组。对照组男58例，女17例；年龄为26～75岁，平均(53.76±6.31)岁；病程为0.8～7.5 a，平均(4.85±1.21)a；体质量指数为17.5～25.9 kg·m-2，平均(21.18±1.25)kg·m-2。观察组男59例，女16例；年龄为27～74岁，平均(54.09±6.43)岁；病程为0.5～8.0 a，平均(5.02±1.39)a；体质量指数为17.0～26.3 kg·m-2，平均(20.95±1.30)kg·m-2。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。本研究经唐河县人民医院医学伦理委员会批准通过。

1.2 选取标准(1)纳入标准：①经X线胆道造影等检查确诊为肝内胆管结石；②符合手术指征；③患者及家属签署知情同意书。(2)排除标准：①伴有心脑血管疾病；②肝肾等重要器官病变；③处于妊娠期、产褥期或哺乳期；④凝血机制紊乱或活动性出血；⑤合并肝内胆管结石疑似恶变或严重全身性感染疾病；⑥存在智力问题或无法正常交流、沟通；⑦肢体活动障碍。

1.3 治疗方法

1.3.1对照组 行肝部分切除术。全麻，取仰卧位，于右侧肋弓下方做切口，剥离皮下组织，对胆囊进行分离并切除，切除左半肝、右肝前叶等肝脏部位，留置“T”管引流。

1.3.2观察组 行胆道镜下肝胆管切开取石术。取仰卧位，全麻，开腹，充分暴露胆总管，剪开胆总管前壁，取出结石，从胆总管切口处置入胆道镜，明确胆总管、左右肝管结石部位，取出镶嵌及松动结石。术毕冲洗残腔，留置“T”管引流。

1.4 观察指标(1)手术用时、下床活动时间及术中失血量。(2)术后1 a结石复发率及残存率。术后1 a，经影像学检查发现结石为结石残存，经影像学检查发现胆管内存在结石为结石复发。(3)术后肠鸣音恢复、首次排气及排便时间。(4)并发症(膈下感染、胆瘘、伤口感染)发生率。

2 结果

2.1 手术情况观察组下床活动时间、手术时间较对照组短，术中失血量较对照组少(均P<0.05)。见表1。

表1 两组手术情况比较

2.2 复发率及残存率术后1 a观察组复发率[1.33%(1/75)]、残存率[4.00%(3/75)]低于对照组[12.00%(9/75)、 14.67%(11/75)](均P<0.05)。

2.3 术后康复情况观察组术后肠鸣音恢复、首次排气及排便时间短于对照组(均P<0.05)。见表2。

表2 两组术后康复情况比较

2.4 并发症观察组出现2例胆瘘，2例伤口感染。对照组出现2例膈下感染，5例胆瘘，6例伤口感染。观察组并发症发生率[5.33%(4/75)]低于对照组[17.33%(13/75)]，差异有统计学意义(χ2=5.374，P=0.020)。

3 讨论

肝内胆管结石具有发病机制复杂、病程长、根治难度大及结石残留率高等特点，其形成原因多与胆汁滞留、局部感染等因素有关。临床研究发现，结石形成可能还与炎症渗出物较多、免疫功能紊乱、细菌等因素相关[3-4]。彻底清除结石，缓解梗阻，保证引流通畅是现阶段临床治疗肝内胆管结石的关键所在。肝部分切除术虽能清除结石，但其损伤较大，易增加结石复发风险，不适用于广泛肝内胆管结石者或拒绝肝切除者。

胆道镜可最大限度降低肝组织损伤，且操作简单，有利于更好探查胆道内结石情况，缩短术中时间，减小手术切口[5-6]。本研究发现，观察组下床活动时间及手术时间短于对照组，术中失血量少于对照组，提示胆道镜下肝胆管切开取石术可缩短手术时间，减少术中失血量，促进患者及早下床活动。术后结石残存率与复发率是评价肝内胆管结石手术效果的重要指标。本研究结果显示，术后1 a观察组复发率、残存率低于对照组，说明胆道镜下肝胆管切开取石术可减少术后结石复发，促进病情转归。分析其原因可能为胆道镜下肝胆管切开取石术利用胆道镜进行取石，可减少损伤肝组织，避免医源性胆道出血，且手术视野开阔，有利于确保完全取出胆管内结石。另外，胆道镜扩张在一定程度上利于取出镶嵌结石[7-8]。观察组术后肠鸣音恢复、首次排气及排便时间短于对照组，提示胆道镜下肝胆管切开取石术应用于肝内胆管结石患者，可缩短肠鸣音恢复、首次排气及排便时间。临床相关研究认为，胆道镜下肝胆管切开取石术应用于肝内胆管结石，可缓解患者术后痛苦，且具有并发症少等优势[5]。本研究结果显示，观察组并发症发生率低于对照组，表明该术式可减少术后并发症，加快康复进程，减少术后痛苦。分析机制在于胆道镜下肝胆管切开取石术利用胆道镜，能优化手术视野，提高手术视野清晰度，简化手术操作，进而减轻术后疼痛，预防并发症发生。此外，胆道镜下肝胆管切开取石术穿刺、扩张过程中应借助胆道镜仔细操作，以免误伤胆管壁。

综上，胆道镜下肝胆管切开取石术应用于肝内胆管结石患者，可缩短肠鸣音恢复、首次排气及排便时间，加快康复进程，降低并发症发生率，减少残留及复发，在临床具有较高应用价值。