心理痛苦温度计在胸部恶性肿瘤放疗前患者中的应用价值

潘华澜，吕荣嗣

(新乡医学院第三附属医院 胸外科，河南 新乡 453000)

中国肿瘤登记中心统计数据显示，我国癌症年新发患者数超过42万，年癌症死亡病例超过28万，而胸部恶性肿瘤尤为常见，约占发病总人数的1/3，其中肺癌、食管癌的病死率高居第1、4位[1-2]。胸部恶性肿瘤的主要治疗手段包括手术、化疗及放疗，其控制了患者大部分躯体不适症状(如恶心呕吐、癌症等)，但在治疗过程中患者的恐惧、焦虑、抑郁、社会孤立感等心理问题难以及时发现。据统计，30%～40%的癌症患者存在中重度的心理压力，严重影响了患者的生存质量[3]。放疗作为恶性肿瘤的主要治疗方法之一，专业性极强，患者及其家属对其疗效及不良反应知之甚少，导致放疗前肿瘤患者的心理痛苦加重。因此，放疗前了解患者的心理障碍情况有助于后续的抗癌治疗和心理治疗。医院焦虑抑郁量表(hospital anxiety and depression scale，HADS)、90项症状清单等评估住院患者心理问题的信度及效度已得到充分验证，但其项目繁杂，不易理解，很难在所有临床科室中开展[4-5]。美国国立综合癌症网络(National Comprehensive Cancer Network，NCCN)推荐的心理痛苦温度计(distress thermometer，DT)及问题列表(problem list，PL)是一种快速筛查心理痛苦的简单工具，国内外的多项肿瘤心理学研究均显示其具有良好的效度、敏感度及特异度，并且与其他筛查工具相比更简洁易懂[6-7]。目前DT应用于胸部恶性肿瘤放疗前患者心理痛苦的研究较少，因此，本研究评估中文版DT对胸部恶性肿瘤放疗前患者心理痛苦的诊断效能及其影响因素，旨在为患者个体化心理干预提供充分的理论依据。

1 材料与方法

1.1 临床资料选取2018年5月至2019年5月于新乡医学院第三附属医院放疗科就诊的胸部恶性肿瘤患者作为研究对象。纳入标准：(1)经影像及病理学确诊为食管癌、肺癌；(2)年龄≥18岁，具有较好的表达能力；(3)神志清楚，具有阅读能力及判断力；(4)知晓病情。排除标准：精神疾病患者，严重的心脏及肝肾疾病患者，视同障碍患者。入组对象均自愿签署知情同意书，本研究已获得新乡医学院第三附属医院医学伦理委员会的批准同意。

1.2 研究工具(1)金标准HADS[8]：HADS由14个条目2个亚量表组成，焦虑分量表(HAD-A)和抑郁分量表(HAD-D)均包括7个条目，每个条目0～3分，2个亚量表得分0～7分表示无症状，8～10分表示可疑症状，11～21分表示肯定存在。本研究以2个亚量表8分或总分15分为诊断标准。(2)DT[9]：DT是心理痛苦自评工具，为简单的单项目条，其包括从0～10的11个尺度(0为无痛苦，10分为极度痛苦)，患者可就近1周的平均痛苦水平在对应的数值上做出标记。DT附加问题列表PL包含5组(实际问题、交往问题、情绪问题、身体问题、宗教/信仰问题)共40个条目，采用Likert五级评分法(1～5分代表无此情况至非常严重)对每个条目进行评分。

1.3 研究方法入组对象于放疗前以HADS量表为金标准进行诊断，后使用DT及PL量表对患者进行心理痛苦评分，此过程由经严格培训合格的护理人员指导患者完成量表填写。

2 结果

2.1 DT对心理痛苦患者的诊断效能以HADS为金标准，符合诊断标准的患者63例，不符合82例。DT诊断心理痛苦患者的ROC曲线下面积为0.947，DT为4分时约登指数最高为0.746(95%CI：0.914～0.979)，此时灵敏度和特异度分别为86.00%、88.60%(P<0.001)。见图1及表1。

图1 DT诊断心理痛苦患者的ROC曲线

表1 DT诊断心理痛苦患者各DT分值的敏感度、特异度及约登指数

2.2 心理痛苦发生的单因素分析以<4分为界，DT<4分患者88例，DT≥4分患者57例，单因素分析显示DT≥4分患者的高龄、男性、低学历、体力劳动、低收入、医疗自费、未成年子女及病程≥1 a比率高于DT<4分患者(均P<0.05)。见表2。

表2 单因素分析心理痛苦发生的相关因素

2.3 心理痛苦发生的独立危险因素Logistic多因素回归分析显示体力劳动、医疗自费、低学历、育有未成年子女、低收入及病程≥1 a是心理痛苦发病的独立危险因素(均P<0.05)。见表3。

表3 Logistic多因素回归分析心理痛苦发生的独立危险因素

2.4 心理痛苦问题列表调查心理痛苦问题列表显示前10位的因素为担心复发(87.92%)，疲乏(73.37%)，疼痛(61.93%)，睡眠(50.37%)，恐惧(45.75%)，经济问题(42.75%)，进食(37.85%)，无时间精力做家务(32.25%)，无时间精力照顾老人和小孩(28.79%)，身体活动受限(20.32%)。见图2。

图2 心理痛苦问题列表调查情况分布图

3 讨论

心理痛苦是指各种因素导致的消极情绪体验，主要包括心理层面(认知、心理、情感)、社会层面和/或精神感受等方面，具体可表现心理脆弱、极度悲伤、害怕等正常的情绪反应，也可出现如抑郁、焦虑、恐惧、社会孤立感和精神危机等严重的精神障碍[10]。心理痛苦会导致患者情绪低落，间接导致治疗效果欠佳、住院费用增加，影响其生活质量甚至缩短其远期生存时间。研究证实肿瘤患者的心理痛苦很常见[11-12]。据统计我国癌症患者心理痛苦检出率约为25%，但在治疗过程中常常被忽略。因此，快速、准确地评估患者的心理状况可及时给予相应的心理治疗和护理，减轻患者的痛苦，提高生活质量。目前，心理痛苦评估工具很多，如HADS、90项症状清单、生活事件量表、抑郁自评量表等评估住院患者心理问题的有效性已得到充分证实，但这些工具项目繁杂，不易理解，并且单个工具比较片面，考虑到癌症患者的特殊性，使用多个工具进行繁杂的问卷调查很难开展。NCCN推荐的DT及PL是快速简洁的心理痛苦筛查工具，一般3 min左右即可完成。研究显示其对恶性肿瘤患者心理痛苦的筛查及评估具有较好的准确性[13-14]，可在临床中推广应用。目前研究胸部恶性肿瘤患者心理痛苦的评估工具较少，所以本研究探讨DT对胸部恶性肿瘤放疗前患者心理痛苦的诊断效能及其影响因素，旨在为患者个体化心理干预提供充分的理论依据。

HADS于20世纪90年代发展应用，广泛用于临床中对焦虑和抑郁的筛查。中文版HADS被部分研究证实了其效度及最佳临界值[15-16]，因此其作为金标准分析DT用于胸部恶性肿瘤放疗前患者心理痛苦检测阳性率和最佳临界值具有较高的准确性及可行性。本研究结果显示，以HADS为金标准，DT得分诊断心理痛苦患者的ROC曲线下面积为0.947，DT为4分时约登指数最高为0.746，此时灵敏度和特异度分别为86.00%、88.60%，说明DT可有效地检测出心理痛苦患者。不同语言的DT版本评估某种疾病的心理痛苦时，都会使用某种或几种工具来衡量是否有效，超过90%的研究都以HADS为诊断标准，但得出的DT临界值并不统一，集中在3、4、5分，其中4分约占50%[17-18]。NCCN推荐4分为DT检出显著心理痛苦的临界值，欧美国家癌症患者压力临界值大部分高于临界值，亚洲国家的压力临界值得分接近推荐临界值。我国大部分病种筛查心理问题均以4分为临界值，国内一项4 815例癌症患者心理问题调查显示4分可较好地识别我国心理压力癌症患者[19]。另一项研究将DT与精神障碍分类诊断标准进行对比筛查癌症患者心理问题，亦得出4分为中文版DT临界值[20]。这都与我们的研究是一致的。不同国家、地区、临床环境的患者心理压力发生情况不尽相同，我国肺癌、食管癌及妇科肿瘤患者的心理压力发生率较高。据报道，胸部恶性肿瘤患者心理痛苦发生率约为40%[21]。本研究结果显示，使用DT≥4分作为临界值筛查心理痛苦患者检出率为39.31%(57/145)，以HADS为诊断标准检出率为43.45%(63/82)，这也与既往得出的结果基本一致。因此，DT应用于胸部恶性肿瘤患者放疗前心理痛苦的筛查简洁且有效，可予积极推广。

研究显示癌症患者心理痛苦的发生与其经济状况、文化背景、受教育程度及社会阶层较低相关，国内也有研究发现农村癌症患者更易并发心理痛苦[22-23]。本研究显示：DT≥4分患者的高龄、男性、低学历、体力劳动、低收入、医疗自费、未成年子女及病程≥1 a比率高于DT<4分患者，多因素回归分析亦显示体力劳动、医疗自费、低学历、育有未成年子女、低收入及病程≥1 a是心理痛苦发病的独立危险因素。对于男性患者来说，其是家庭经济来源的重要支柱，一旦患病会担心疾病影响自己的工作，降低自己的生活水平，特别是育有未成年子女时，担心孩子未来的抚养、教育，更易并发心理痛苦。文化程度也是影响心理问题的重要因素。有研究显示，约60%的心理痛苦患者文化水平在高中以下[24]，可能是文化水平较低患者对疾病诊疗知识的欠缺，自身对疾病的恐惧心理更加严重，并且思想较僵化，容易陷入极端情绪之中，增加了疾病的痛苦程度。此外，医疗支付方式也与患者心理痛苦有着密切关系。据统计，医疗自费患者的心理痛苦发生率约为40%[25]，可能是由于自行承担高昂的医疗费用给家庭带来更大的负担，对于病程较长患者来说，这一情况更为严重。护理人员在工作中接触患者的机会更多，可以作为心理干预的核心人员，对于有上述情况的患者，应进行动态心理痛苦评估，及时了解患者的心理状态，积极给予相应心理干预措施降低甚至消除患者的心理痛苦。加拿大等欧美国家已经将心理痛苦列为除脉搏、呼吸、血压、体温及疼痛之外的第6个常规检查生命体征[26]，国内亦应积极推广。

身体和情绪问题是患者心理痛苦的主要因素，患者知晓自己的病情之后，可能将自身与死亡联系在一起，进而会滋生对自身及疾病的紧张、担忧等负面情绪。食管癌会引起进食困难、疼痛等，肺癌发展到后期会导致呼吸困难、活动耐量下降等症状，这些不适症状会直接影响患者的情绪。研究显示，国内外患者情绪及身体问题发病率最高，其次为经济及家庭交往问题，而我国的经济问题较国外发生率更高[27-28]，可能是由于国内社会医疗保障不太完善。研究提出农民癌症患者诊疗费用问题更为显著，应多关注此类患者，帮助解决经济问题[29]。我们的研究结果显示，心理痛苦问题列表显示前10位的因素为担心复发，疲乏，疼痛，睡眠，恐惧，经济问题，进食，无时间精力做家务，无时间精力照顾老人和小孩及身体活动受限。因此，医护人员应聚焦患者情绪、身体、经济等实际问题，关注并帮助患者控制症状，特别是护理人员与患者接触较多，更应该积极培训合格的护理人员，及时了解患者心理痛苦并给予相应的个体化护理和辅导，使患者积极地配合治疗。综上，DT对于胸部恶性肿瘤患者放疗前心理痛苦具有较好的诊断效能，其发病危险因素包括医疗自费，低学历，育有未成年子女等，心理痛苦因素包括担心复发、疲乏、疼痛等，临床护理中可据此给予有效措施进行预防和治疗。