MSCT血管成像在孤立性肠系膜上动脉夹层诊断中的价值

陈望，马竹青

(河南科技大学第一附属医院 影像科，河南 洛阳 471003)

肠系膜上动脉是腹主动脉的主要分支之一，肠系膜上动脉病变危害严重，病情凶险，致死率高，临床主要表现为腹痛、肠梗阻、血便、肠坏死及腹膜后血肿等[1-2]。肠系膜上动脉夹层(superior mesenteric artery dissection，SMAD)病例报道近年有所增多[3-4]，但孤立性肠系膜上动脉夹层(isolated superior mesenteric artery dissection，ISMAD)较为少见。目前，数字减影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)是被公认的诊断SMAD的金标准，但其有创，费用高，且不能对血管壁情况进行评估[5]。磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)受空间分辨率制约，对肠系膜上动脉(superior mesenteric artery，SMA)等小动脉显示欠佳[6]，应用较少。计算机体层血管成像(CT angiography，CTA)技术无创、快速，且准确率高，目前已常规应用于SMAD的诊断[7]。本研究分析28例ISMAD患者的320排CTA图像与DSA图像，旨在探讨CTA在SMAD诊断中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象回顾性分析2012—2019年间有完整临床资料及CTA和DSA影像资料的28例ISMAD患者，男15例，女13例，年龄为19～78岁，平均(46±10)岁，发病时间为0.5～30 d，中位时间为4 d，3例有腹部外伤病史，25例无明显诱因，11例有高血压史，7例伴高血脂。临床症状主要为突发剧烈腹痛，2例伴肠型，3例伴有急性血压下降。全部患者均于入院后2 d内完成320排CTA检查，DSA检查在3 d内完成，所有检查均由患者本人或家属签署知情同意书。

1.2 CTA 检查采用日本东芝公司320排Aquilion ONE螺旋CT机，HP ZR2440w工作站。患者取仰卧位，扫描参数：管电压为120 kV，管电流为200～280 mA，准直宽度为5～10 mm，螺距1.0，层厚0.5 mm，重建间隔0.4 mm，矩阵515×512。扫描范围自膈肌顶至耻骨联合，采用对比剂示踪技术，将监测层面定位于腹主动脉起始段，手动触发扫描。对比剂总量为50～60 mL，生理盐水为20 mL，流量为4～5 mL·s-1，采用非离子型对比剂碘普罗胺(370 gI·L-1，拜耳公司)。平扫与增强CT扫描参数相同，将所得数据于HP ZR2440w工作站进行后处理。

1.3 DSA检查方法采用Siemens 公司的Artis Zee Ceiling 全数字化通用平板血管造影系统。患者取平卧位，穿刺左侧股动脉，采用Seldinger技术，置入5 F动脉鞘管至腹主动脉，鞘管内分别置5 F猪尾巴导管和单弯造影导管，行腹主动脉血管造影。采用非离子型对比剂碘普罗胺(370 gI·L-1，拜耳公司)。

1.4 图像处理及分析将获得的原始薄层图像进行虚拟现实(virtual reality，VR)、心肺复苏(cardiopulmonary resuscitation，CPR)重建，显示SMA，对可疑病变血管进行多平面重建(multiplanar reconstruction，MPR)。所有CTA图像均由2名工作经验丰富的放射科医生作出诊断，意见不一致时协商取得一致，并将结果与DSA 结果进行对比分析。根据Sakamoto影像学分型[8]，将SMAD分为4型：Ⅰ型夹层假腔血流通畅，内膜存在远、近两个破口；Ⅱ型夹层假腔呈囊状，只有1个破口；Ⅲ型夹层假腔内血栓形成，内膜存在1个或多个溃疡样破口；Ⅳ型夹层假腔内充满型血栓，动脉壁无破口。

1.5 统计学方法采用SPSS 17.0软件进行统计学分析。计数资料以率(%)表示，以DSA诊断结果为金标准，计算CTA诊断SMAD的敏感度、特异度及准确率。敏感度定义为正确诊断为SMAD病例数占实际为SMAD病例数的百分比。特异度定义为被正确诊断为SMAD病例数占实际为SMAD病例数的百分比。CTA和DSA结果的一致性采用Kappa检验(K值为0.61～0.80，表示一致性好；K值为0.41～0.60，表示一致性中等；K值为0.21～0.40，表示一致性差)。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

DSA显示28支SMAD均发生于动脉起始部5 cm范围以内。28例分型结果见表1，影像表现如下。(1)动脉夹层假腔血流通畅，内膜存在远、近两个破口(图A～C)：CTA和DSA清楚显示病变范围及内膜片间隔，真假腔造影剂浓度基本一致，CT值无明显差别，假腔较真腔大。(2)动脉夹层假腔形态呈囊状，只有1个破口，SMA管径扩大(图D～F)，本型除2例CTA不能显示破口而DSA显示假腔破口外，其余病例CTA在显示病变和位置上与DSA一致。(3)动脉夹层假腔内血栓形成，内膜存在1个或多个溃疡样破口(图G～I)：1例CTA显示假腔充满型血栓未见破口而漏诊，DSA显示有不规则溃疡样破口，其余病例CTA与DSA显示一致，假腔密度低于真腔，假腔无造影剂进入。(4)动脉夹层假腔血栓充满型，动脉内膜无破口(图J～K)：DSA 表现为管腔偏心性狭窄，SMA外径增粗，1例CTA误诊为附壁血栓伴管腔狭窄，其余8例CTA均准确诊断。另28例中有4例可观察到SMA责任供血区肠壁增厚、强化减弱或无明显强化现象，伴有相应区域肠管扩张积液、积气。 以DSA为金标准，CTA诊断ISMAD结果见表2。CTA诊断ISMAD的敏感度、特异度和准确率分别为96.4%(27/28)、100%(26/26)和92.3%(26/28)，与DSA结果具有较好的一致性(Kappa值为0.948，P<0.01)。

图A～C，女，53岁，SMAD，血管腔扩张，可见管壁破口及内膜线(箭头所示)；图D～F，男，65岁，SMA起始部夹层，VR(图E)与DSA(图F)显示假腔呈囊袋状，管径扩大(箭头所示)；图G～I，男，47岁，动脉夹层假腔内血栓形成，内膜存在溃疡样破口(箭头所示)；图J～K，男，35岁，动脉夹层假腔充满血栓型，动脉无破口，动脉管腔偏心性狭窄，病变处血管外径增粗(箭头所示)。

表1 28例 ISMAD的CTA和DSA影像分型(n)

表2 以DSA为金标准CTA诊断ISMAD的结果(n)

3 讨论

SMAD与高血压、血管炎、动脉囊性中层坏死等因素有关[9]，SMA内膜破裂或血管中膜弹性纤维层病变，血液经由内膜进入中膜与外膜间隙内，致中膜断裂、剥离，形成真假双腔，部分患者假腔可成瘤样或梭形扩张。Bauersfeld[10]首次报道SMAD，以往多认为是罕见疾病，病情凶险，可导致肠缺血性死，多见腹痛、肠梗阻、血便、肠坏死及腹膜后血肿等症状及表现。本研究25例有症状患者中，腹痛19例，多为可忍受轻中度疼痛，疼痛部位多位于中上腹中线区，与病变血管所在解剖位置有关，因此遇到中上腹部疼痛患者，应考虑SMAD的可能，以免漏诊。该病常继发肠道及肠周病变，本研究28例中3例合并肠梗阻，5例伴有血便，2例出现肠坏死，1例并发腹膜后血肿，其中血便患者均伴有不同程度肠缺血坏死。在治疗上，SMAD如相应肠系膜及供血范围肠管未受严重影响，无腹膜炎等急腹症征象时，常采取内科保守治疗，经保守治疗效果不佳者，可行介入治疗。对于出现肠坏死或腹膜炎征象者，需行急诊外科手术治疗。本研究有2例患者经保守治疗无效，病情恶化，继而选择部分肠管切除术。

ISMAD的CTA表现与病变累及范围、破口形态、假腔血栓有关，第1种表现为血管腔内“线征”，系为动脉剥脱的内膜瓣影，将血管分为真假两腔，部分情况下内膜破裂口难以观察，此时应结合CT多种后处理技术加以观察，本研究共8例出现“线征”，占28.6%(8/28)。第2种表现为假腔呈囊袋状，动脉管径扩大，此征象主要是由壁间血肿引起，在DSA图像中表现为血管腔细线样狭窄，造影剂通过部分受阻，常伴管腔狭窄后扩张改变。CTA能清楚显示病变部狭窄的管腔，还能观察到病变部管壁增厚及管径不成比例扩大征象。本研究中共7例出现此征象，占25.0%(7/28)。第3种表现为不均匀稍高密度影，内膜存在1个或多个溃疡样破口，有研究认为此征象的出现具有确诊意义[11]。本研究中DSA共4例具有此征象，CTA显示其中的3例，漏诊1例。漏诊原因可能有：(1)患者就诊时壁间血肿处于亚急性期或慢性期；(2)CT扫描螺距偏大；(3)扫描重建图像层厚偏大；(4)病变致血流动力学改变，夹层假腔内血栓形成，造影剂不易进入血肿内。第4种表现为病变部“新月形”或“环形”管壁增厚，可伴内膜钙化斑内移位，但无内膜线影或溃疡样破口影，此型夹层为一种特殊类型动脉夹层，夹层假腔完全被血栓占据。本研究此类型多见于长期高血压史及高血压相关病史的老年患者，男性多于女性，与有关文献[12]报道基本一致。本研究28例中，此型夹层共9例，占32.1%(9/28)，有1例病变CTA被误诊为附壁血栓，主要原因是假腔累及范围较小，不足以引起病变部位血管管径增大改变所致。

ISMAD主要应与肠系膜动脉粥样硬化斑块、肠系膜动脉瘤合并血栓及肠系膜上动脉栓塞等相鉴别。ISMAD可引起管腔狭窄，也可导致病变部位血管管径增粗，且管壁增厚程度与管腔狭窄程度不成比例(即管壁增厚>管腔狭窄)，这一征象有助于与动脉粥样硬化相鉴别，后者管腔狭窄而管径无明显增宽。肠系膜动脉瘤合并血栓病变部呈瘤样扩张，扩张部可见半月形或不规则环形相对低密度影，而ISMAD较少伴管腔瘤样扩张。SMA栓塞表现为血管腔充盈缺损及管腔变窄，增强扫描充盈缺损区无强化，不难鉴别。ISMAD尚需与动脉纤维肌肉结构不良、大动脉炎等少见病相鉴别。

综上，ISMAD的CTA表现具有一定特征，CTA能较为准确直观地显示动脉夹层的位置、形态及累及范围，能提供血管壁及血管周围结构信息，对临床术前评估和制定ISMAD治疗方案具有重要价值。