连续型颈胸椎后纵韧带骨化症1例

樊炳楷，黄金山，许一帆，刘晋闽

（浙江中医药大学第一临床学院，浙江 杭州310053）

脊柱后纵韧带骨化症（Ossification of the Posterior Longitudinal Ligament，OPLL）是指脊柱后纵韧带的异位骨化，可导致椎管、根管容积减少，进而引起一系列神经压迫症状的综合征，该病最早由日本学者于1960年首次报道[1]。OPLL最常见于颈椎，其次为胸、腰椎[2]，并可根据骨化形状分为局灶型、节段型、连续型和混合型[3]。该病常呈单节段发病（颈段、胸段或腰段），多节段后纵韧带连续骨化则较少见。如OPLL发生于颈胸段后纵韧带时常引起四肢麻木、站立不稳、行走受限，甚至截瘫等症状，当出现下肢神经症状时，需及时治疗，以缓解症状。

1 病例资料

患者 女，53岁，雨伞制造工人。于2019年6月因“双下肢酸胀麻木行走无力4个月”就诊。4个月前无明显诱因下出现行走不稳并摔倒，有不自觉漏尿等。查体示双侧腹壁反射存在，肛门括约肌收缩力下降，股四头肌肌力IV级、踇背伸肌力IV级，左侧优于右侧，双侧足底皮肤感觉麻木，肌张力尚正常，双膝腱反射稍亢进，双侧巴氏征阴性，四肢肢端血运正常。实验室检查均无特殊表现。辅助检查：X线示颈椎后纵韧带骨化，活动度尚可。颈椎及胸椎CT、MR示C2-T7有连续后纵韧带骨化，相应节段椎管严重狭窄（图1）。四肢肌电图示：上肢电生理无异常，下肢体感诱发中位（SEP）轻微异常。诊断：颈胸椎连续型后纵韧带骨化症。Frankel功能评分[4]D级，JOA评分11分。拟行椎管减压术治疗，最终根据患者意愿采用保守方案治疗，甲泼尼龙消炎，弥可保营养神经，甘露醇缓解神经根水肿，颈托保护下活动。出院后门诊随访，诉其神经功能和生活质量均有所改善，可不扶拐行走，便秘、漏尿等情况较前明显好转，Frankel功能评分D级，JOA评分18分。

2 讨论

OPLL发病原因复杂且尚未明确，该疾病病程较长，当出现神经压迫症状时需及时手术治疗，但对于连续型长节段OPLL伴椎管狭窄患者，其手术方式及入路一直属于脊柱外科的难点。

本例属于连续型长节段OPLL，伴有相应神经压迫症状，其椎管狭窄率大于50%，选择前路手术可获得良好的神经功能改善[5]。前路手术是直接减压的较好手术方式[6]，通常包括前路颈椎椎间盘切除融合术（ACDF）和前路颈椎椎体次全切除融合术（ACCF），但这两种传统手术方式尚不适用于长节段连续型椎管狭窄减压。目前，孙璟川等[7]提出颈椎椎体骨化物复合体前移手术（ACAF），该手术可从C2下缘连续减压至T1上缘。对于胸椎，前路手术可充分切除骨化物，减压彻底，但可能需要劈开胸骨柄或切开胸膜外入路，入路复杂，并发症发生率高，当前前路技术无法解决长节段胸段OPLL[1]。

图1 颈胸椎后纵韧带骨化症X线、CT及MRI表现。1A：颈椎X线正侧位；1B：颈椎X线动力位，见后纵韧带骨化明显，活动度尚可；1C：颈椎CT矢状面、冠状面表现；1D：颈椎MRI矢状面及冠状面表现，示C2-C7均有后纵韧带骨化，椎管受压变窄，相应椎管面积减少＞50%；1E：胸椎CT矢状面、冠状面表现；1F：胸椎MRI矢状位及横断面示T1-T7、T11-L1均有后纵韧带骨化，椎管受压变窄，相应椎管面积减少＞50%。

此外，单纯行前路手术无法将长节段颈胸椎骨化部分全部去除，本例病程较长，骨化物与硬膜囊可能黏连严重，前路手术存在脊髓减压不充分，致术后骨化物继续进展的风险[8]。后路手术中可选择全椎板切除术、椎管扩大椎板成形术及选择性半椎板切除术等，其中全椎板切除术是后路减压的最常用手术方式[9]。后路手术对于椎板减压或椎板成型均为间接减压的常用方式，本例骨化物累及范围较大，且胸椎存在后凸生理曲度，单纯行后路手术不能完全解除椎管内压力，使胸髓漂浮，无法确保术后生活质量。此外，后路手术对脊柱后柱结构破坏较大，可能加重脊柱后凸畸形，对于连续型OPLL更易造成硬膜瘢痕粘连[10]。目前，Takahata等[11]报道环形减压是对于长节段胸段OPLL患者的较优方式，但对于≥5个节段的OPLL手术效果欠佳且风险较高，而肩胛骨松解侧方入路术可较好地暴露胸椎连续型OPLL[12]，但并发症发生率较高，存在脑脊液漏和加剧神经功能障碍等风险。

本例四肢肌电图检查仅下肢SEP轻微异常，尚可在辅助下行走，下肢肌力IV级，会阴区感觉正常。此外，患者发病以来4月余并未系统性治疗，综合手术风险及个人意愿，在具体责任节段推体不明确的情况下最终进行保守治疗。

综上，采用手术治疗连续型长节段OPLL，可进行分节段减压手术，颈段可采用前路ACAF或后路长节段单开门术式，胸段可选择肩胛骨松解侧方入路环形减压术，但该术式术中需要更换体位，手术时间较长，风险较大。