肛门原发ALK阳性的实体型腺泡状横纹肌肉瘤1例及文献复习

郇通，周虹，李巧云

（杭州市第一人民医院，浙江 杭州 310006）

横纹肌肉瘤（rhabdomyosarcoma，RMS）是一种具有骨骼肌分化倾向的原始间叶性肉瘤，属于恶性软组织肿瘤中常见疾病，尤其是在青少年人群，特别是15岁以下儿童中为最为常见的恶性软组织肉瘤之一。根据肿瘤的临床特点、组织学形态及分子遗传学特征，分为胚胎性横纹肌肉瘤（ERMS）、实体型腺泡状横纹肌肉瘤（ARMS）、多形性横纹肌肉瘤及其他特殊类型。其中，ARMS往往预后更差。本文报道1例发生于肛门的ARMS，复习组织形态学及免疫组化特点，并复习相关文献以帮助鉴别诊断。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本例为女性，21岁。因“发现肛旁肿物半月余”于2018年9月收治本院，无疼痛、便血、发热、畏寒等。查体：肛周触及肿块，最长径约4cm，活动度欠佳，质地硬。B超提示肛周不均质回声团，大小 4.0cm×3.5cm×2.5cm，首先考虑“炎性包块”。行肛周肿块切除术，术中见肿块位于肛门直肠左后方，大小约5.0cm×4.0cm×5.0cm，表面结节状，质地硬，边界尚清，与肛门括约肌密切相关，深度达肛提肌水平。术后病理诊断：肛门实体型为主的ARMS，后行肛周肿物扩大切除术，术后行VAC方案定期化疗12次，随访20个月患者一般情况尚可。

1.2 方法 标本经10%中性福尔马林溶液固定24小时后多部位2～3mm厚度取材。经常规石蜡包埋后，4μm切片并行HE染色。免疫组化采用EnVision两步法。 检测一抗为：MyoD1、Desmin、ALK、Vimentin、CgA、CK、Cam5.2、Syn、LCA、CD3、CD20、HMB45、Melan-A、S-100、Myosin、CD99、Ki-67，抗体试剂盒均来自DAKO公司。判读结果参考试剂盒说明。

2 结果

2.1 巨检 送检标本为灰红色不规则组织一块，大小4.0cm×4.0cm×3.0cm，切面肉质感、灰白、质中。

2.2 镜检 肿瘤细胞以实性片状、巢团状分布为主（图1A），部分区域呈腺泡状结构（图1B）。可见肿瘤细胞穿插于肌间生长和脂肪浸润。实性区域肿瘤细胞呈圆形、卵圆形及多边形，核浆比例增大，间质见纤维血管分隔。腺泡状结构区域，肿瘤细胞胞浆透明或淡染，部分细胞核大深染，核分裂象多见，瘤巨细胞可见（图1C）。未见明确的胞质嗜酸性的横纹肌母细胞。

2.3 免疫组化 Desmin、MyoD1、ALK弥漫强阳性 ，Vimentin 阳 性 ，CgA 散 在 少 许 阳 性 ，CK、Cam5.2、Syn、LCA、CD3、CD20、HMB45、Melan-A、S-100、Myosin、CD99 均为阴性，Ki-67 增值指数 30%（图2）。特殊染色PAS散在阳性。

3 讨论

3.1 临床与病理特征 ARMS多发生于青少年（10-25岁），约占RMS的 31%，发病率在 RMS亚型中居第二。男：女比例1.2～1.3：1，男性发生率略高。需要注意的是，ARMS也可发生于成人，甚至在45岁以上中老年患者也可见到[1]。成人与儿童、青少年相比预后更差[2]。肿瘤发生部位以四肢深部软组织多见，其次为头颈部、躯干、盆腔和腹膜后。肿块大多生长迅速，与骨骼肌密切相关。肉眼观察，肿瘤与周围界限不清，切面肉质感，灰白或灰红色，质地中等。肿瘤大小平均7cm，可伴有出血、坏死。本例为女性，发病年龄为21岁，符合常见发病年龄。但本例肿瘤发生于肛门，属于较少见部位。临床初步诊断因缺乏观察手段容易漏诊和误诊，需结合病理诊断。本例镜下为大片实性区域，肿瘤细胞呈圆形、卵圆形，有纤维血管分隔。部分区域呈典型的腺泡状结构，以透明细胞或嗜酸性淡染细胞为主。最终诊断为实体型为主的ARMS。ARMS免疫组化特点为表达肌源性标记物：Desmin、MyoD1及Myosin和Myogenin阳性，部分患者还可表达神经内分泌标记（CD56、CgA）[1]，本例CgA 也呈现少许阳性表达。

图1 肿瘤形态学表现。 1A：肿瘤呈实体巢团状区域（HE×100）；1B：肿瘤呈腺泡状区域（HE×200）；1C：肿瘤部分区域可见核分裂像及瘤巨细胞（HE×400）。

图2 免疫组化表现。 2A：Desmin 阳性（En Vision×400）；2B：MyoD1 阳性（En Vision×200）；2C：ALK 强阳性（En Vision×200）；2D：CgA 散在阳性（En Vision×400）。

3.2 鉴别诊断 本例ARMS镜下特点为圆形、卵圆形及多边形肿瘤细胞，以实性片状、巢团状结构为主，伴纤维血管分隔。主要需与“小圆蓝”类肿瘤[EWing/pPNET、神经母细胞瘤、促结缔组织增生性小圆细胞瘤（DSRCT）及小细胞癌]和淋巴瘤相鉴别。部分肿瘤细胞嗜酸性淡染或透明细胞样，呈腺泡状结构。这一组织学特点需与透明细胞肉瘤（CCS）、腺泡状软组织肉瘤（ASPS）相鉴别。另外，由于发生于肛门，部分区域细胞异型性大，核不规则，核分裂象多见，需与无色素性恶性黑色素瘤鉴别。另外，本病主要与以下疾病进行鉴别：（1）EWing/pPNET EWing/pPNET。镜下形态除与ARMS相似的细胞形态及结构外，Homer-Wright菊形团结构常见，另外在少数肿瘤中也可呈现器官样结构、腺泡状结构、血管瘤样结构等。除形态特点外，EWing/pPNET也常发生于青少年，但发生部位往往在脊柱旁、胸壁、臀部、大腿上方、肩部和上肢等。免疫组化特点：常表达Vimentin和CD99。细胞遗传学异常：t（11：22）（q24；q12）易位产生的 EWS/FLI-1融合蛋白检测率高达85%，具有诊断价值[3]。（2）神经母细胞瘤。神经母细胞瘤从发病年龄上看，常发生于婴幼儿，85%患者发生在5岁之前。部分患者具有家族病史，属于常染色体显性遗传。常见发病部位位于腹膜后/肾上腺髓质、腹腔、胸腔/纵隔等。形态上根据分化程度分为未分化、低分化和分化型三种。其中未分化和低分化形态与ARMS类似，但瘤细胞胞核染色质往往呈粉尘状。部分区域可见神经纤维网和（或）Homer-Wright菊形团。免疫组化瘤细胞表达NSE、CgA、Syn、CD56等神经内分泌标记，呈弥漫强阳性表达。本例中CgA出现散在阳性特点，但Syn表达阴性。ARMS部分病例神经内分泌标记可表达阳性，因此，对于神经内分泌阳性的类似镜下特点的软组织肿瘤需要确定是否为ARMS。神经母细胞瘤常见MYCN基因扩增、TrkA（酪氨酸激酶）过表达。MYCN扩增与患者预后呈负相关[4]，而TrkA过表达与预后呈正相关[5]。（3）DSRCT。常发生于腹腔和盆腔的高度恶性小圆细胞肿瘤，青少年和儿童多见。镜下见小圆形瘤细胞呈巢状分布，被纤维结缔组织分隔。因其具有多向分化，免疫组化表达多种分化方向的标记物。上皮性标记CK、EMA，间叶成分标记波形蛋白（vimentin）、神经特异性烯醇化酶（NSE）、肌源性标记desmin，上述标记物均可表达。其中desmin阳性表达特点与ARMS相比，前者通常为核周点状分布而后者为核阳性，具有特异性诊断价值。细胞遗传学特点大部分 DSRCT 患者常有 t（11：22）（p13；q12）易位，EWS-WT1 融合基因的表达[6]。（4）CCS。为一种具有色素细胞分化的软组织肿瘤。多发生于青年人，好发于四肢末端，常见于足、踝关节，肿瘤细胞多呈透明细胞样，巢状、片状分布，与ARMS相比，部分区域细胞可有色素颗粒。免疫组化与恶性黑色素瘤表达类似：S-100、HMB45、MalenA弥漫阳性。大多数CCS 患者存在 t（12：22）（q13；q12）易位，产生 EWSATF1 融合基因蛋白表达阳性[7]。（5）ASPS。好发于青少年，年龄中位数为25岁。肿瘤多位于四肢、躯干，尤其是大腿和臀部。镜下特点：瘤细胞排列成器官样或腺泡状结构，瘤细胞胞质多嗜酸性，也可透亮淡染。胞质内常可见特征性的耐受淀粉酶的针状、棒状结晶物。免疫组化表达TFE3，也可表达 desmin，MyoD1（胞质染色阳性），但不表达myogenin。特殊染色PAS阳性。ASPS常见der（17）t（X：17）（p11.2；q25）的突变，产生 ASPL-TFE3 基因融合，具有较高的特异性和诊断价值[8]。

综上，免疫组化及基因检测对于鉴别诊断帮助较大（表 1）。一线抗体首选 CK（AE1/AE3）、Vimentin，然后根据一线抗体表达情况进行二线抗体的选择，详见表2。最终为形态学观察提供诊断思路。

3.3 细胞和分子遗传学特点 80%ARMS可发生融合基因突变，其中 60%发生 t（2：13）（q35；q14）的突变，造成PAX3-FOX01融合基因形成；另外20%发生 t（1：13）（q36；q14）的突变，造成 PAX7-FOX01融合基因形成[9]。PAX3基因和PAX7基因同属于PAX基因家族，PAX基因家族具有编码MyonD和myogenin转录因子的功能。因此，在ARMS患者中几乎全部可以检测到MyonD或者myogenin的蛋白表达。正常生理状态下，PAX3及PAX7基因在骨骼肌分化初期会表达，随着分化的成熟，其表达程度在下降。而FOX01基因具有编码促进生长发育及组织分化成熟的转录因子的能力。PAX3/PAX7-FOX01融合基因蛋白除了兼有上述各个基因作用外，还可以通过调控相关mRNA，抑制DNA甲基化，进而促进细胞增殖、转录因子的高表达以及造成多倍体形态[10]。多种经典的肿瘤通路在ARMS中同样存在作用。研究发现，PI3K-AKT信号通路通过活化信号蛋白AKT发挥其磷酸化功能，进而通过磷酸化修饰多种酶、转录因子等调节细胞分化和增殖。约有40%的ARMS患者存在PI3K-AKT信号通路的持续激活[11]。另有研究表明，Hedgehog信号通路可以通过Hedgehog蛋白与该信号通路中的PTCH跨膜蛋白相结合，然后激活SMOH跨膜蛋白，进而通过一系列细胞内的复杂磷酸化等修饰过程，最终使细胞增殖失去抑制，促进肿瘤发生、发展[12]。

表1 ARMS鉴别诊断要点

表2 抗体选择在ARMS鉴别诊断中的应用

3.4 生物学行为、治疗及预后 研究报道，PAX7-FOX01融合基因患者预后往往优于PAX3-FOX01基因患者，前者4年生存率可达77%，后者仅55%。此外后者常发生远处转移，以骨髓转移多见[13]。ARMS往往采用综合治疗，针对原发灶的手术根治、病灶部位的局部放疗及随后的系统化疗是常规治疗手段。化疗药物现阶段主要采用VAC方案（长春新碱、达托霉素及环磷酰胺）。通过研究该疾病的分子生物学发生机制，为临床靶向治疗提供了更多依据。在ARMS融合基因患者中，存在DNA被抑制甲基化的现象。基于此，DNA甲基转移酶和组蛋白去乙酰化酶抑制剂可以用作辅助治疗[14]。此外，临床实验报道，在患有ARMS的小鼠模型中，给予二甲双胍、维甲酸及塞来昔布（Celecoxib）治疗可有效缓解甚至抑制ARMS肿瘤生长速度[15]。针对PI3K-AKT信号通路在ARMS发生、发展中的作用，在肿瘤细胞系及患病动物模型中，AKT相关抑制剂（PKC412等）显示出较强的抑制肿瘤生长的作用[16]。ALK（间变性淋巴瘤激酶）在肺癌、乳腺癌、神经母细胞瘤等多种肿瘤中呈高表达，ALK抑制剂克唑替尼已经在非小细胞肺癌治疗中取得不错的疗效。在ARMS患者中ALK也存在高表达现象，并且ALK表达阳性的患者往往预后更差[17]。通过对ARMS分子机制的研究，不但有利于揭开疾病发生、发展的秘密，而且可以针对性用药，为缓解或治疗该疾病提供巨大帮助。